2015年天津市医疗机构精神卫生服务资源及利用调查

张佩佩，张宝霞，张 营，陈玉静，陈闻锦，徐广明*

(1.天津市安定医院，天津市精神卫生中心，天津 300222；2.天津医科大学，天津 300222*通信作者：徐广明，E-mail：xugm@ymail.com)

精神卫生是影响经济和社会发展的重大公共卫生问题和社会问题。2005年世界卫生组织(WHO)的全球疾病负担(Global Burden of Disease，GBD)报告指出，伤残调整寿命年(Disability Adjusted Life Years，DALYs)比例超过1%的疾病共28种，其中精神障碍有4种[1]，精神障碍中单相抑郁的DALYs达4.3%。预计到2030年，单相抑郁引起的DALYs损失将居首位，占疾病总负担的6.2%[2]。杨功焕等[3]对中国疾病负担的研究显示，精神和行为障碍占全部DALYs的9.5%，占全部残疾生命年(Years Lived with Disability，YLDs)的23.6%。2009年Phillips等[4]研究显示，中国成年人的精神障碍患病率为17.5%。随着我国经济和社会的快速发展，精神障碍的患病率及心理问题的发生率呈不断上升趋势，精神卫生服务需求迅速增长[5-7]。然而面对精神障碍的沉重负担及精神卫生服务的巨大需求，我国投入的精神卫生资源非常有限。马宁等[8]2010年的研究表明，我国精神科床位数量不足，不能满足目前的精神卫生服务需求；地域分布不合理，严重影响服务的公平性和可及性。杨桂伏等[9]2006年的研究显示，天津市精神卫生资源的分布和服务利用极不均衡，存在资源相对短缺和利用不足。为贯彻落实《全国精神卫生工作规划(2015-2020年)》，有必要在2015年重新开展一次精神卫生资源调查，以掌握截止2015年天津市精神卫生资源的现状，为科学规划天津市精神卫生服务体系、人力资源和服务发展提供参考。

1 对象与方法

1.1 调查对象

截止2015年12月31日，天津市所辖行政区域内由卫生计生行政部门批准注册的，提供精神科门诊、住院、心理或精神康复中至少一种服务的医疗卫生机构。包括精神专科医院，开设精神/心理科的综合医院或中医医院，设有精神科的康复机构、保健院、卫生院，精神(心理)诊所等。排除未注册精神科医生的空壳医疗机构。

1.2 调查工具

采用国家卫生和计划生育委员会编制的《2015年全国精神卫生资源调查表》[8,10]收集纳入的各精神卫生机构的基本情况(名称、所在地、成立时间、机构类别、主管单位、机构等级)、床位数量、精神卫生服务人员数量和提供的医疗服务量等信息。

1.3 调查方法

本次调查为横断面调查。调查前由天津市卫生计生委疾病预防控制处以文件形式告知被调查对象本次调查的目的、意义和要求，并委托天津市精神卫生中心成立天津市精神卫生资源调查项目组。参加调查的医疗机构至少指定1名医务管理人员作为本单位信息填报人。所有信息填报人均接受项目组为期半天的填表培训。2016年8月19日-31日，各单位信息填报人填写《2015年全国精神卫生资源调查表》并提交电子版和纸质版。

1.4 质量控制

项目组进行填表培训时需告知填报人各项信息均应有所依据，调查表盖医院公章有效，并提供“医疗机构执业许可证”复印件、“医疗机构执业许可证副本”复印件、相关统计科室报表、相关卫生计生委文件等资料以备天津市卫生计生委实地复核。

数据汇总后项目组及时对各单位上报数据进行审核，对信息填写不全或存在明显错误的调查表向填报单位逐一电话核实。天津市卫生计生委随机抽查本市5%的被调查机构进行实地复核，复核过程中若发现填写不实，将对该填报人员填报的所有内容进行复核，同时复核其上级项目组复核人员所复核的全部数据。

1.5 统计方法

调查问卷经课题组审核，由两人采用Epidata 3.1录入数据；使用Excel 2007对调查数据进行描述性分析。

2 结 果

2.1 天津市精神卫生机构分类及床位数量分布情况

截止2015年，天津市共有39家具备精神卫生服务资质的医疗机构。按机构类别划分：精神专科医院14家(35.90%)、综合医院精神(心理)科15家(38.46%)、中医院精神(心理)科7家(17.94%)、其他3家(7.69%)，包括2家未注册精神科医师的医疗机构和1家妇儿保健院精神(心理)科；按医疗机构等级划分：三级医院17家，二级医院10家，一级医院10家，未定级医院2家；按区域划分：15家位于市内六区，13家位于环城四区，5家位于滨海新区，6家位于其他五个远郊区。天津市实际开放精神(心理)科床位5 662张，按人口密度计算为4.58张/万人。其中精神专科医院床位5 205张(91.93%)，综合医院精神(心理)科床位315张(5.56%)，中医院精神(心理)科床位142家(2.51%)；按区域划分：市内六区共有精神科床位2 108张(37.23%)，床位密度为4.76张/万人；环城四区共有精神科床位3 044张(53.76%)，床位密度为12.80张/万人；滨海新区共有精神科床位110张(1.94%)，床位密度为0.66张/万人；其他五个远郊区共有精神科床位400张(7.06%)，床位密度为1.03张/万人。见表1。此外，39家精神卫生机构中共22家提供住院服务，17家仅提供精神(心理)门诊服务。

表1 天津市精神卫生机构分类及床位数量分布情况(n)

2.2 天津市不同主办单位精神卫生机构和床位数量分布情况

天津市精神卫生机构按行政隶属关系划分：政府主办共29家(74.36%)，其中隶属于卫生系统24家(61.54%)，民政系统2家(5.13%)，公安系统1家(2.56%)，教育系统2家(5.13%)；非政府主办共10家(25.64%)，其中企业主办1家(2.56%)，民营9家(23.08%)。天津市政府主办医疗机构共有精神科床位2 814张(49.70%)，其中卫生系统1 796张(31.72%)，民政系统650张(11.48%)，公安系统368张(6.50%)；非政府主办医疗机构2 848张(50.30%)。见表2。

表2 天津市不同主办单位精神卫生机构和床位数量分布情况(n)

2.3 天津市精神卫生服务人员结构及分布情况

天津市39家提供精神卫生服务的医疗机构中，共有精神卫生服务人员1 689名。其中精神科医生539名(31.91%)、护士1 080名(63.94%)、心理治疗/咨询师36名(2.13%)、公卫医师4名(0.24%)、康复师11名(0.65%)、社会工作者19名(1.12%)，按人口密度计算，分别为4.36名/10万人、8.74名/10万人、0.29名/10万人、0.03名/10万人、0.09名/10万人、0.15名/10万人。按区域划分：市内六区、环城四区、滨海新区及其他五个远郊区分别有精神科医生311名(57.70%)、145名(26.90%)、23名(4.27%)、60名(11.13%)，按人口密度计算，分别为7.02名/10万人、6.10名/10万人、1.38名/10万人、1.55名/10万人。见表3。

表3 天津市精神卫生机构人员结构及分布情况

2.4 天津市精神卫生资源利用情况

2015年天津市可提供住院服务的22家精神卫生医疗机构床位使用率中位数为96.36%，平均住院日中位数为71.50天，入院量为70 045人/年，出院量为69 199人/年。2015年天津市所有精神卫生医疗机构的门急诊总量为1 239 272人次/年。市内六区的精神卫生医疗机构提供了全市75.15%的门/急诊服务量和87.11%的住院服务量。环城四区的平均住院日最高(108.5天)，市内六区次之(73.50天)，滨海新区的床位使用率最低(85.62%)。见表4。

表4 2015年天津市精神卫生资源利用情况

3 讨 论

本研究显示，2015年天津市共有39家具备精神卫生服务资质的医疗机构，与杨桂伏等[9]的调查结果(60家)存在较大差距，可能原因是两个研究对调查对象的纳入标准不一致。在杨桂伏等[9]研究中，提供精神卫生服务的种类包括住院服务、门诊服务、心理咨询、精神科联络会诊、心理测查等，而本研究仅包含精神科门诊、住院、心理或精神康复中的至少一种服务，精神科联络会诊、未注册精神科医生的空壳医疗机构未计算在内。2015年天津市提供精神科住院服务的医疗机构有22家，与杜长军等[11]2006年研究中的21家差距不大，说明近10年来天津市提供精神科住院服务的医疗机构数量无较大幅度增加。2015年天津市实际开放精神(心理)科床位5 662张，床位密度为4.58张/万人，较2010年的3.28张/万人有明显提高，也远高于2010年全国平均水平1.71张/万人，略高于世界平均水平4.36张/万人[8,12]。天津市非政府办医疗机构床位所占比重较大(50.30%)，提示鼓励社会办医可能是提高床位密度的有效途径。2014年马宁等[13]的研究结果显示，2015年天津市精神科床位密度已达到最低配置要求，但与中等配置要求仍有一定差距。

本研究中，按人口密度计算，天津市的精神科医生为4.36名/10万人，护士为8.74名/10万人，高于2010年全国平均水平[14]，且已达到《全国精神卫生工作规划(2015-2020年)》提出的至2020年东部地区每10万人口中精神科执业(助理)医师数量不低于3.8名的要求[15]。但天津市精神卫生医疗机构中的心理治疗/咨询师、公卫医师、康复师、社会工作者分别为0.29名/10万人、0.03名/10万人、0.09名/10万人、0.15名/10万人，提示天津市提供精神卫生服务的人员结构不合理。2012年孙永发等[16]研究表明，精神卫生防治和康复人员严重短缺，临床心理治疗师、职业康复师、社会工作师等专业人员处于"极少或缺如"的状态。2013年刘彩萍等[14]研究表明，中国精神卫生服务人员中精神科执业医师所占比例高于一些中上等经济水平国家(30% vs. 7%)，但中国精神卫生服务人员的总数量却低于其他同等经济水平国家，主要原因是中国严重缺乏临床心理学家、精神社会工作者、精神康复师及其他非医学精神卫生专业人员。因此，为了提高精神卫生服务可及性，改善精神卫生预防和康复相对薄弱的现状，探索建立精神卫生预防、治疗、康复服务体系和网络，应加大对心理治疗/咨询师、公卫医师、康复师等专业人员的培养，建立精神卫生多功能服务团队。

本研究显示，市内六区和环城四区的精神科床位分别占天津市精神(心理)科床位总数的37.23%、53.76%，精神科医生分别占天津市精神科医生总数的57.70%、26.90%，而滨海新区和其他五个远郊区的精神(心理)科床位及精神科医生所占比例很低，说明市内六区和环城四区的精神资源丰富。其中市内六区的精神卫生医疗机构提供了全市75.15%的门/急诊服务和87.11%的住院服务，而环城四区仅提供了全市7.81%的精神科门/急诊服务和8.81%的精神科住院服务，其他远郊区尽管精神卫生资源匮乏，却提供了全市9.52%的精神科门/急诊服务，且床位使用率高于市内六区。提示天津市精神卫生资源的配置和服务利用不均衡，存在精神卫生资源丰富地区服务利用不足，而资源匮乏地区难以满足服务需求的现状。2015年陈艳等[17]研究显示，我国精神卫生资源呈现全国范围、省域范围的多层次由中心地区到外围地区的阶梯状非均衡分布特征，可能原因是中央财政卫生投入政策弹性问题、地方财政卫生投入政策执行问题、医疗机构自我补偿能力问题等。2011年刘飞跃等[18]研究指出，以保罗·克鲁格曼(Pual Krugman)为代表的经济学家创立的核心-外围模型可很好解释目前中国精神卫生服务网点空间布局的成因。为提高精神卫生服务的公平性和可及性，缩小地区间差异，维护社会和谐稳定，建议政府短期内加大对偏远辖区重性精神疾病患者的监管力度，精神卫生资源丰富的辖区应做好对偏远辖区的对口支援工作；长期来看政府应制定长远规划，增加财政投入，加大偏远郊区的精神卫生资源配置，协调精神卫生资源的合理使用。

本研究中，2015年天津市精神卫生医疗机构平均住院日为71.50天，远低于2006年的107.3天[16]，说明天津市住院日较长的问题有所缓解，可能原因是近年国家加大财政投资，大力推广医院-社区一体化的精神卫生服务模式，越来越多严重精神障碍患者愿意接受社区随访服务[19-20]，从而减轻了精神卫生医疗机构的住院服务压力。

综上所述，在全国范围内，天津市总体精神卫生服务资源相对充足，但资源分布和服务利用不均衡。本研究存在以下局限性，首先，本研究为横断面调查，仅能反映2015年天津市精神卫生服务资源分布和利用现状，不能反映近年天津市精神卫生服务资源的动态变化；其次，对于实际参与严重精神障碍患者管理和治疗工作但无精神科诊疗资质的精防机构及其人员、基层医疗机构(社区卫生服务中心和乡镇卫生院)及其人员未纳入本次调查范畴。