酒依赖共病双相障碍患者家庭暴力与认知功能损害的相关性

胡曼娜，邹韶红，张 义，佟钙玉，马 瑞，王 英

(新疆维吾尔自治区人民医院，新疆 乌鲁木齐 830002*通信作者：邹韶红，E-mail：zouhshaohong@126.com)

酒依赖和双相障碍是精神科常见疾病，两者共病的发生率较高，酒依赖患者发生双相障碍的可能性为普通人的4倍[1]，而双相障碍患者发生物质依赖或滥用的可能性也在30%以上[2-3]。冲动攻击行为在酒依赖共病双相障碍患者中较常见，酒精的滥用会影响双相障碍患者的情感变化[4]，当双相障碍患者处于躁狂发作期时，冲动攻击行为明显增加[5-6]。卞茜等[7]研究显示，冲动攻击行为与大脑皮层唤醒水乎低下、额叶皮质功能不良和各脑区功能整合不佳有关，而酒精的滥用又促使个体冲动攻击行为发生[8]。双相障碍患者存在明显的认知功能损害和冲动攻击行为[9]，但认知功能的损害与冲动攻击行为的相关性仍不明确[10-11]。关于酒依赖共病双相障碍患者冲动攻击行为与认知功能损害关系的研究较少。本研究以有家庭暴力的酒依赖共病双相障碍患者为研究对象，探讨其认知功能损害的特征，并分析家庭暴力与认知功能损害的相关性，为改善患者认知功能、减少家庭暴力提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象

收集2016年1月-2017年12月在新疆维吾尔自治区人民医院临床心理科住院的患者为研究对象。入组标准：①同时符合《精神障碍诊断与统计手册(第5版)》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fifth edition，DSM-5)酒依赖和双相障碍诊断标准；②男性；③年龄20～65岁；④所患精神疾病明显缓解，能够正确反映自身情况。排除标准：①有精神分裂症及内分泌疾病史；②患重大器质性疾病者。符合入组标准且不符合排除标准共85例，共发放问卷85份，部分患者在问卷填写过程中退出或项目填写不全，共回收有效问卷78份，有效问卷回收率为91.8%。本研究通过新疆维吾尔自治区人民医院伦理委员会批准，研究对象均签署知情同意书。

1.2 评定工具

1.2.1 一般资料和家庭暴力情况调查表

采用自制一般资料和家庭暴力情况调查表收集患者的年龄、性别、民族、婚姻状况、职业和受教育年限、对家人施以暴力行为等情况。家庭暴力行为的具体调查内容如下。①在家中是否对家人采取过以下行为(可多选)：羞辱或吵架谩骂；摔东西；限制家人衣食住行或使其超负荷劳动等；徒手殴打，如拳打脚踢；持械殴打，如捆绑、鞭打；非意愿性性行为。②对家人曾发生过这种行为的次数：1周3次以上，1周1～2次，1月2～3次，半年2～3次，1年2～3次。如果1年发生至少两次任一项施暴行为则认为存在家庭暴力行为[4]。

1.2.2威斯康星卡片分类测验(Wisconsin Card Sorting Test，WCST)[12]

WCST是目前广泛使用的一种检测额叶执行功能的工具，通过计算机测验完成。WCST包括不同颜色(红、黄、绿、蓝)、形状(三角形、十字形、圆形、五角星形)和图形数量(1、2、3、4)的128张卡片，另有4张模板(1个红三角、2个绿五角星、3个黄十字和4个蓝圆形)。要求被试根据4张模板对128张卡片进行分类。操作时不将分类的原则告诉被试，仅提示每次测试的对错。

1.2.3蒙特利尔认知评估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)[13]

MoCA包括7个不同的认知领域：视空间及执行功能、命名、注意力、语言、抽象、记忆、定向，MoCA总评分为30分，评分越低，认知功能损害越严重，总评分≥26分为认知功能正常，总评分<26分为认知功能障碍。若受试者受教育年限<12年，则总评分加1分以校正文化影响。

1.3 评定方法

家庭暴力情况的评定采用一对一面谈的方式，在安静独立的房间进行。在研究者的指导下由患者独立填写，其中有关家庭暴力的敏感问题由研究者与患者进行深入访谈后记录并填写，若有疑问则询问其家属。认知功能由专业心理测评师在心理测评室进行评定，一对一单独测评。测评耗时约30 min。

1.4 统计方法

2 结 果

2.1 两组一般资料比较

共纳入酒依赖共病双相障碍患者78例，其中研究组(有家庭暴力)35例，平均年龄(41.81±10.42)岁；平均病程(15.74±4.12)年；受教育程度：≤12年12例，>12年23例。对照组(无家庭暴力)43例，平均年龄(38.42±11.76)岁；平均病程(17.72±5.06)年；受教育程度：≤12年10例，>12年33例。

2.2 两组WCST评分比较

研究组WCST完成分类数和持续性应答数评分均低于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)，完成第一个分类所需应答数评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

2.3 两组MoCA评分比较

研究组MoCA总评分、抽象和定向因子评分均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05或0.01)。见表2。

表1 两组WCST评分比较分)

注：WCST，威斯康星卡片分类测试

表2 两组MoCA评分比较[M(Q1～Q2)，分]

注：MoCA，蒙特利尔认知评估量表

2.4 相关分析

家庭暴力与MoCA总评分、抽象及定向因子评分呈负相关(r=-0.265、-0.326、-0.273，P均<0.05)；家庭暴力与WCST完成分类数、完成第一个分类所需应答数、概念化水平百分数因子评分呈负相关(r=-0.258、-0.377、-0.237，P均<0.05)。

3 讨 论

本研究显示，酒依赖共病双相障碍患者存在明显的认知功能损害，与既往对酒依赖患者和双相障碍患者的研究结果一致[14-15]。有家庭暴力的患者认知功能损害更严重，具体表现在抽象和定向能力受损更明显。进一步的相关分析也显示，家庭暴力与认知功能损害存在一定的相关性。Balanzá-Martínez等[16-19]研究显示，酒精滥用会导致双相障碍患者更容易发生家庭暴力，也可能损害认知功能，进而有可能导致家庭暴力等攻击行为的产生，形成恶性循环。双相障碍患者的认知功能损害可能与各脑区结构和功能的异常有关，如胼胝体、颞叶和基底节区的脑白质病变[20]，也可能与双侧额叶白质神经纤维结构完整性受损和功能活性下降有关[21]。此外，颞叶和基底节区也可能参与双相障碍的发生[22]，而冲动攻击行为的产生也可能与各脑区结构和功能的异常有关。郑惠文等[23]研究显示，伴有冲动攻击行为的患者可能存在左侧前额叶神经元密度减小或神经元功能紊乱。酒精作为成瘾性物质对双相障碍患者认知功能和冲动攻击行为产生影响，成瘾的神经解剖学基础可能涉及海马、伏核、尾状核、扣带回、前额叶和腹侧被盖区等多个脑部结构[24]。一项Meta分析显示，酒依赖患者左、右大脑扣带回前部、左侧丘脑和左侧岛叶后部的灰质体积较健康对照组小[25]。因此，酒精作用于双相障碍患者可能会进一步加重其脑部结构损害或功能紊乱，使得患者决策功能受损，注意抑制能力下降，从而导致控制能力减退，在情感波动时更容易出现冲动攻击倾向甚至家庭暴力。而家庭暴力会直接导致家庭危机的出现，家庭亲密度及适应性下降，家庭支持减少，不利于患者病情恢复，患者长时间处于疾病过程中，其认知功能有可能进一步损害。

综上所述，酒依赖共病双相障碍患者家庭暴力与认知功能损害之间存在一定关系，两者可能互相影响，形成恶性循环。本研究局限性在于样本量较小，仅对患者的认知功能进行横断面调查，未进行动态评估，今后仍需更大的样本量、延长观测时间，并采用除心理测评外更客观的指标评定认知功能，为酒依赖共病双相障碍患者家庭暴力和认知功能损害的干预提供参考。