翼管神经切断术治疗难治性变应性鼻炎的分子机制

2019-01-16吴烽芳廖军蔡耿明杨宏宏林伟年

中国卫生标准管理 2018年24期

吴烽芳廖军蔡耿明杨宏宏林伟年

变应性鼻炎是耳鼻咽喉科的常见病、多发病，是I型变态反应在鼻腔黏膜的局部表现。

本文中所定义的难治性变应性鼻炎（intractable allergic rhinitis），是指我科在临床治疗中发现的一小部分患者，按照新版“变应性鼻炎诊断和治疗指南”，经过严格、规范的环境控制、药物治疗、特异性免疫治疗、健康教育等治疗后仍无法控制鼻痒、鼻塞、打喷嚏、流清水样涕等症状[1]，我科将2012年5月—2018年6月诊治的63例这类患者作为实验对象，进行低温等离子鼻内镜下翼管神经切断术，并检测鼻腔呼出气一氧化氮、血清嗜酸性粒细胞在治疗前后的含量并进行统计。现报道如下，以期探讨切断翼管神经治疗该疾病的分子机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2012年5月—2018年6月诊治的63例难治性变应性鼻炎患者作为实验组，进行低温等离子鼻内镜下翼管神经切断术。其中男性48例，女性15例，年18～51岁，平均年龄为（36.7±3.8）岁。选取我院同时期诊治的58例难治性变应性鼻炎患者作为对照组，进行药物保守治疗。其中男性39例，女性19例，年龄17～54岁，平均年龄为（36.1±3.5）岁。按随机原则进行分组，两组年龄、性别、身高、体质量、病史等方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

入选原则：参照新版“变应性鼻炎诊断和治疗指南”，经过严格、规范的环境控制、鼻腔类固醇激素及口服药物（包括抗组胺药物、抗白三烯药物等）、特异性免疫治疗、健康教育等治疗后仍无法控制鼻痒、鼻塞、打喷嚏、流清水样涕等症状，已严重影响生活工作者。

排除原则：（1）急性上呼吸道感染、急慢性鼻窦炎、支气管炎、哮喘、慢性阻塞性肺病、肺炎等气道炎症性疾病。（2）代谢性疾病，如糖尿病、甲状腺功能亢进或低下、血液病、自身免疫病等。（3）排除其他系统性疾病，如心脏病、原发性高血压等。（4）影响鼻腔的全身性疾病，如韦格纳肉芽肿、恶性肿瘤等。（5）入选前1个月内使用全身性皮质类固醇激素、局部皮质类固醇、抗组胺药、白三烯受体拮抗剂、鼻腔清洗和抗生素等。（6）可能会影响研究的手术治疗，如鼻腔和鼻窦手术。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法实验组全部采用以下方法：全麻气管插管，1：1 000肾上腺素盐水棉片收敛双侧鼻黏膜，切除中鼻甲后端1/3，低温等离子刀在中鼻甲后端附着处上方0.5 cm处作弧形切口，下外侧达后鼻孔上方0.5 cm，向外侧分离黏骨膜，直到蝶腭孔后缘，继续向外分离，找到前后走行的翼管。低温等离子刀在翼管前口切断翼管神经并清除翼管前方的软组织，彻底暴露出骨性翼管前口，再次确认前后走行的翼管神经，切断翼管内的神经和血管[1]。

对照组采用抗组胺药和糖皮质激素治疗1个月。

1.2.2 实验指标（1）总有效率：要求患者认真完成视觉模拟量表（VAS），记录治疗前、治疗后3个月的症状积分，根据症状积分的改变，对疗效进行判定，分为显著改善、明显改善、无效三个类别。总有效率=（显著改善+明显改善）/总样本数×100%。其中，“显著改善”指治疗前后症状得分改善超过30%，“明显改善”指治疗前后症状得分改善在10%～30%，“无效”指治疗前后症状得分无改善或者小于10%。

（2）鼻腔呼出气一氧化氮（nitric oxide，NO）浓度测定：于治疗前、治疗后3个月分别进行检测。患者在安静状态下进行，采用瑞典Aerocrine公司生产的呼出一氧化氮测定系统（型号：NIOX VERO）。严格按照产品说明书的检测方法进行操作，受试者取坐位，将橄榄形鼻探测头放置于一侧前鼻孔，深吸气后用口匀速呼气，保持压力在5～10 cmH2O，通过取样管连续抽吸鼻腔气体20～30 s，获得至少3 s以上鼻腔NO高峰平台期，每侧鼻腔重复测量3次取平均值，记录治疗前、治疗后3个月的数值。

（3）血清嗜酸粒细胞（eosinophil，EOS）检测：采用ELISA流式细胞学技术进行检测，记录治疗前、治疗后3个月的数值。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行实验数据分析，计数资料采取χ2检验；定量资料采取（±s）表示，采取t检验。P＜0.05，差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床效果

实验组63例手术后随访3个月，有44例鼻痒、鼻塞、打喷嚏、流清水样涕显著改善，8例明显改善，11例无效，总有效率达82.5%。对照组58例治疗后随访3个月，有13例鼻塞、鼻痒、打喷嚏、流清水样涕显著改善，21例明显改善，24例无效，总有效率达58.6%，见表1。

2.2 实验结果

两组治疗前鼻腔呼出气NO浓度差异无统计学意义，治疗后鼻腔呼出气NO浓度下降，差异存在统计学意义，见表2。

两组治疗前血清EOS水平差异无统计学意义，治疗后血清EOS水平均下降，差异存在统计学意义，见表3。

3 讨论

难治性变应性鼻炎是耳鼻喉科治疗的难点、热点之一。随着鼻内镜和低温等离子技术的普及，高清视野暴露和极少量的出血，使翼管神经切断术重新被临床医生关注。近年来，不少学者均在进行翼管神经切断术治疗变应性鼻炎的研究[2-5]。朱梦璐等[6]进行了Meta分析，指出鼻内镜下翼管神经切断术对中重度AR的疗效相对于保守治疗更佳。

回顾变应性鼻炎的发病机制，我们认为，既然最终效应部分是由于肥大细胞和嗜碱细胞脱颗粒引起组胺、5-羟色胺、肝素等介质分泌增加，导致症状发生[5]。因此，可否尝试从“降低肥大细胞脱颗粒”这个环节着手，采用手术方式进行治疗？众所周知，翼管神经属于混合神经，支配鼻腔和鼻窦3/4区域的血管收缩和腺体分泌，同时还发出部分纤维到泪腺和舌[1]。实验组患者进行低温等离子鼻内镜下翼管神经切断术后，82.5%的患者鼻痒、鼻塞、喷嚏、水样分泌物等鼻部症状均得到不同程度改善。查阅国内外大量文献[4]后发现：翼管神经受电刺激后可致肥大细胞脱颗粒增强。切断翼管神经后，观察术后3个月的黏膜标本，发现鼻腔腺体恢复正常，浆液腺数量减少，黏液腺重新出现，黏液层恢复，黏膜上皮固有层水肿减轻，上皮恢复假复层状态，嗜酸性粒细胞消失，肥大细胞增加，脱颗粒过程减少，介质分泌减少，同时鼻腔分泌物及泪腺的分泌减少。因此，我们推测手术阻断了I型变态反应的效应通路，降低了炎症反应，嗜酸性粒细胞聚集减少，最终肥大细胞脱颗粒减少，介质释放减少，症状得到控制。

Su WF等[7]（2014）曾明确指出干眼的恢复存在一定的必然性，即支配泪液分泌的神经分支绕过蝶腭神经节进行突触换元，手术中切断蝶腭神经节前的神经分支，不影响泪液的分泌，推测眼干可能与术后伤口肿胀有关。因此，术后出现干眼症状时，无需过分担忧，我们给予上述5例患者使用增加泪液分泌的眼药水，滴眼1个月后症状均好转。

上呼吸道是产生NO的主要部位，其浓度较下呼吸道高至上百倍[8]。呼出气一氧化氮（fractional exhaled nitric oxide，FeNO）含量是反应上下气道炎症反应程度的指标[9]，是一种简单、无创且能反复测量的客观评估气道炎症的方法，加强对其临床应用价值的研究，可进一步提高鼻部炎症的诊疗水平。在炎症情况下，局部NO合成增强，由iNOS催化产生的大量NO和NO促氧化反应的衍生物，不但通过促炎反应导致组织破坏，而且通过嗜酸性粒细胞聚集、促进血管充血以及增加鼻分泌物进而促进鼻黏膜炎症反应，促进纤毛运动，发挥抑菌和抗病毒作用[10]。刘承耀等[10]证实，经糖皮质激素治疗后鼻NO浓度下降，与对照组结果一致。我们认为，切断翼管神经后，原本存在的鼻腔黏膜副交感神经功能优势得以逆转，乙酰胆碱及其对应的胆碱能受体的作用减弱，上皮水肿减轻，上皮功能部分恢复[11]。在绝大多数非AR患者中，外周血EOS含量正常，外周血嗜酸性细胞（EOS）增高有可能作为AR的有效辅助检测指标[12]，因此，治疗后EOS下降可以作为变态反应疾病疗效判断的客观依据。