基于PDCA循环模式的护理不良事件管理体系的构建

黄严金 陈小平 林美丽

确保患者安全是世界卫生组织（WHO）和各成员国卫生行政部门及医务界的共识。护理工作的开展中不良事件的发生不可避免，对护理不良事件进行科学管理是提高护理质量的重要方法[1-2]。2016年国家卫生计生委医院管理研究所护理中心护理质量指标研发小组参考了全国护理质量管理现状调研的资料，梳理出13个敏感指标，期待通过对一些护理敏感性指标的测量，判断质量问题的方向，并通过分析和解剖问题，确定影响质量的真正原因，进而改善整个系统[3]。为提升我院护理质量与安全管理，减少护理不良事件的发生，确保患者安全，我院于2016年底进一步完善护理不良事件管理体系，取得了较好的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院是一所三级乙等医院，开放床位600张，2016年1—12月总收治患者数为16 239例，男性患者7 508例，女性患者8 731例，年龄为0～96岁，平均年龄（38.55±24.59）岁。在院护士数300人，男性3人，女性297人，平均年龄（32.06±7.56）岁。护龄为0～35年，平均护龄为（9.23±8.45）年。2017年1—12月总收治患者数为21 944例，男性患者9 259例，女性患者12 685例，年龄为0～117岁，平均年龄（38.99±23.26）岁。护士数352人，男性3人，女性349人，年龄为21～57岁，平均年龄（31.60±7.32）岁，护龄为0～36年，平均护龄为（9.27±8.51）年。2016年与2017年收治患者及在院护士均纳入本研究中，两组数据一般资料详见表1～2，差异无统计学意义。

1.2 方法

2016年我院对护理不良事件管理方法为每季度进行不良事件汇总，分析，并反馈给临床各科室。2017年我院制定基于PDCA循环模式的护理不良事件管理体系，通过制定患者安全管理目标，完善护理风险预警控制体系与护理不良事件管理组织体系，明确岗位职责，修订《护理不良事件管理规定》，组织安全管理知识培训与案例分享，定期进行不良事件统计，运用护理质量管理工具进行分析，持续改进护理质量管理。

1.2.1 制定患者安全管理目标 护理部根据上一年度安全工作情况，制定年度患者安全管理目标，建立护理敏感指标体系，每季度对指标进行监测、统计、分析，根据与目标差距，提出改进措施。

1.2.2 完善护理风险预警控制体系 护理风险预警是指对护理服务全过程实施动态监测，并对服务过程中现有或潜在的风险进行识别、分析，为医院预防风险、解决风险提供科学的依据[4]。风险预警控制体系可以有效预防不良事件的发生[5]。我院将压疮、坠床/跌倒和非计划性脱管风险作为重点防控内容，进一步完善住院患者护理风险评估表，对评估表内容进行解读，加强风险警示标识，修订住院患者护理风险控制制度，提升护士风险管理意识与能力，从而降低护理不良事件的发生。

1.2.3 完善护理不良事件管理组织体系 护理不良事件管理组织体系由护理部—安全专业技术指导小组—科室安全联络员组成。护理部负责制定医院护理安全管理目标与年度工作计划，每季度进行全院季度护理不良事件汇总分析与反馈，对警讯事件进行跟踪改进，组织护理安全知识培训。安全专业技术指导小组由1名总护士长担任组长，下设数名组员，分管不同类型的护理不良事件。小组主要职责为对不良事件进行现场调查，指导科室进行根本原因分析与整改措施的制定，追踪整改落实情况；每季度对分管不良事件进行统计分析，汇总数据及整改意见；每月组织典型案例分享。科室安全联络员要求职称至少护师3年及以上，熟悉医院规章制度，掌握质量管理工具的使用。主要职责是负责科室安全知识培训与考核；确保科室所提交的不良事件材料正确性；参与科室不良事件原因分析与改进措施的制定。

1.2.4 根据医院不良事件管理制度，修定《护理不良事件管理规定》 （1）对护理不良事件进行分级分类。不良事件按事件类别划分为9类。1类不良治疗及操作、2类意外事件、3类皮肤护理不良事件、4类管道护理不良事件、5类标本错误、6类护患沟通不良事件、7类公共设施事件、8类供应室不良事件、9类其他如输液输血反应。按事件的严重程度分四个等级：警告事件、不良后果事件、未造成后果事件和隐患事件。（2）明确不良事件管理原则与管理制度。明确医院护理不良事件管理坚持行业性、自愿性、保密性、鼓励性、真实性和公开性的原则。规定不良事件管理应及时据实报告，发生护理不良事件后应要本着患者安全第一的原则，迅速采取补救措施，对不良事件进行原因分析，制定并落实整改措施。（3）提出预防不良事件的措施。制定并落实护理工作标准、规范，组织安全管理知识培训与案例经验分享，进行应急预案演练，提高人员安全意识，防范不良事件发生。（4）规定不良事件上报与处理流程。护理不良事件发生后应保护患者，尽可能地将错误的危害降到最小；及时封存送检物品，并做好记录；根据不良事件严重程度，及时上报相关部门并组织讨论，提出整改措施。（5）护理不良事件质量控制。每年对不良事件工作中突出个人和集体提出奖励；公示不良事件相关建议和金点子，给予表扬与奖励。不按规定报告者，按医院相关规定给予处理。

1.2.5 组织护理安全管理知识培训与不良事件分享 护理部每年组织全院护理人员进行护理安全知识培训与考核。针对不良事件制度知晓率制定敏感指标，进行提问。每月通过在护士长会，分享不良事件所带来的经验与教训。

1.2.6 运用护理质量管理工具进行分析整改，持续改进护理质量管理 有研究[6]发现监测不良事件的发生并进行有效分析，是构建患者安全保障体系的关键要素。根据《护理不良事件管理规定》，科室发生警告事件，应使用RCA进行分析与改进。RCA是一种回溯性的失误分析方法[7]，从根源上分析不良事件发生的根本原因，旨于改善整个系统和过程。余不良事件使用鱼骨图等质量管理工具，对事件进行根本原因分析，避免类似事件的发生。通过护理管理系统软件，每季度对不良事件进行统计、分析，了解不良事件发生的规律，进行根本原因分析，制定整改措施。遵循PDCA循环活动规律持续改进护理质量。

1.3 评价指标

根据《三级综合医院评审标准实施细则》要求，护理人员对护理安全（不良）事件报告制度知晓率应达100%。提高不良事件上报率是等级医院评审的要求，同时也是管理者较为关注的问题[8]。因此本研究将医院构建护理不良事件管理体系后，护理人员不良事件报告制度知晓率、护理不良事件发生率及护理不良事件严重程度作为观察指标进行比较。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0统计学软件对数据进行分析和处理，定量资料以（均数±标准差）表示；定性资料采用（n）表示，组间比较采用卡方检验或秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 护理人员不良事件报告制度知晓率比较

2016年与2017年护理人员不良事件报告制度知晓率比较差异有统计学意义，P＜0.05，见表3。

2.2 护理不良事件发生率比较

2016年与2017年护理不良事件发生率比较差异有统计学意义，P＜0.05，见表4。

2.3 护理不良事件严重程度比较

2016年与2017年护理不良事件严重程度比较差异有统计学意义，P＜0.05，见表5。

表1 2016年与2017年住院患者基本资料

表2 2016年与2017年本院护士基本资料

表3 2016年与2017年护理人员不良事件报告制度知晓率比较

表4 2016年与2017年护理不良事件发生率比较

表5 2016年与2017年护理不良事件严重程度比较

3 讨论

3.1 制定患者安全管理目标

周典等[9]研究证实，实施目标管理以目标为导向，明确责任，准确控制，有效提升组织的管理水平。通过目标管理的实施，增强科室的参与意识，使科室变被动管理为主动管理，提升科室执行力，最终实现目标的实现。随着中国卫生工作的发展，管理科学化和精细化成为业界共同的追求。开发并有效应用敏感质量指标，对于提升护理质量管理水平，改善护理服务质量有重要意义。

3.2 营造护理安全文化氛围，提升不良事件的上报率

医疗机构应建立非惩罚性文化环境，提高不良事件上报率，才能对不良事件进行分析，制定改进措施以阻止相似事件的再次发生，从而形成良好的安全文化氛围[10]。由此可见护理不良事件的上报对于不良事件的再发生有重要作用。我国在护理安全方面虽然采取了相应措施，但护理不良事件上报率与实际发生率有很大差别[11]。医院通过全员培训，让每位护士熟悉护理不良事件范畴，上报及不良处理流程；分享不良事件所带来的经验与教训；组织安全管理知识竞赛；对于主动上报、堵漏防止医疗事故发生者，给予奖励；对于隐匿不报的科室及当事人，一经发现给予处罚。营造安全文化氛围，提升不良事件的上报率，从而降低不良事件的发生率。

3.3 组建安全专业技术指导小组

专家认为，护理不良事件虽不能完全避免，但通过有效的风险管理，护理不良事件可以减少或避免[12]。安全专业技术指导小组通过协助科室进行不良事件调查，必要时还原现场，寻找事件发生的根本原因，拟定有效措施，避免事件的再发生。目前有些高年资管理人员，对不良事件发生原因仍主要归结在人员的因素，未能考虑管理系统的因素。临床科室在事件发生后使用PDCA循环模式进行管理过程中，对处理（A）阶段中的措施标准化落实较为薄弱。安全专业技术指导小组通过专业指导与督导，避免类似事件地再发生。

4 小结

保障患者安全是医疗质量的关键。护士在维护和促进患者安全方面发挥着至关重要的作用。护理不良事件管理体系的构建对于营造医院安全文化，护理质量水平的提升起到积极的作用。