高龄病人长期置入不同类型心脏起搏器对心脏功能的影响

随着我国社会老龄化的进程，缓慢型心律失常的发病率呈明显增高趋势，而置入心脏起搏器是缓解心律失常的有效手段。经调查统计[1]，我国心脏起搏器置入病人中有75%～80%为老年人。以往临床关于老年病人心脏起搏器置入手术的安全性及短期随访报道较多，但关于高龄病人心脏起搏器置入的手术效果及长期随访结果报道较少。本研究对2008年1月—2012年1月置入永久性心脏起搏器的36例高龄病人临床资料进行分析，旨在探讨不同类型心脏起搏器长期置入对高龄病人心脏功能的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 研究对象来源于我院2008年1月—2012年1月首次置入永久性心脏起搏器高龄病人36例，入组标准[2]：年龄≥80岁；均具备心脏起搏器置入手术指证；置入心脏起搏器超过两年；病人及其家属均对本次研究知情同意。排除标准：心肌病、心肌梗死、心脏手术史者；合并肝肾功能不全者；恶性肿瘤者；资料不全者。随访2年～5年，按置入不同类型分为单腔起搏组和双腔起搏组，每组18例。单腔起搏组，男10例，女8例；年龄80岁～92岁(85.3岁±1.5岁)；合并基础疾病：糖尿病9例，高血压病7例，冠心病5例，慢性支气管炎2例。双腔起搏组，男11例，女7例；年龄81岁～92岁(85.6岁±1.7岁)；合并基础疾病：糖尿病10例，高血压病8例，冠心病6例，慢性支气管炎3例。选择同期无明显心脏疾病的高龄病人30例作为对照组，男19例，女11例；年龄80岁～92岁(85.4岁±1.6岁)。各组间性别、年龄等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有病人治疗前均进行血常规、心电图及超声心动图检查，单腔起搏组病人单腔置入永久性起搏器，双腔起搏组病人双腔置入永久性心脏起搏器，于胸大肌和三角肌间沟做一纵向切口，进行头静脉分离，按常规置入方法，将心房、心室电极置入右室心尖部及右心耳，合理调整起搏电极参数，随后将电极与起搏器固定于囊袋，术后局部进行加压包扎处理，沙袋压迫处理6 h。

1.3 观察指标 随访2年～5年，置入前后均进行超声心动图检查，测定各组左心室射血分数(LVEF)、左心室舒张末期容积(LVEDV)及左心室收缩末容积(LVESV)；同时采用健康调查简表(the MOS Item short from Health Survey，SF-36)对病人生活质量进行评定，包括生理功能、社会功能、情感职能、心理健康、总健康状况等，总分为100分，分值越高生活质量越好。

2 结 果

2.1 生活质量情况 两组治疗后生理功能、社会功能、情感职能、心理健康、总健康状况较治疗前均有所改善(P<0.05)；但两组治疗后各项生活质量评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组生活质量改善情况比较(±s) 分

2.2 预后情况 单腔起搏组死亡2例，死亡率为11.11%；双腔起搏组死亡1例，死亡率为5.56%，双腔起搏组死亡率略低于单腔起搏组，但差异无统计学意义(χ2=2.015 8，P=0.155 6)。

2.3 心脏功能情况 单腔起搏器置入后LVEF水平较置入前降低，LVEDV较置入前升高；且单腔起搏器治疗后LVEF、LVEDV均低于对照组(P<0.05)；单腔起搏器置入后LVESV水平较治疗前升高，且单腔起搏器置入后LVESV水平高于对照组(P<0.05)。详见表2。

表2 各组心脏功能情况比较(±s)

3 讨 论

对高龄病人而言，随着年龄增加，各器官功能逐渐衰退，尤其是心肌缺血性改变、窦房结构变化以及周围脂肪浸润、胶原纤维增厚等，均可影响心室传导阻滞，多表现为缓慢型心律失常，严重者可能发生心源性晕厥，直接危及病人的生命安全。心脏起搏器置入术是治疗高龄病人缓慢型心律失常的主要手段，但关于长期置入心脏起搏器类型的选择，目前尚未统一定论。

单腔起搏器置入术是最早用于治疗缓慢型心律失常的手段，具有电极导线易定位、固定牢靠的特点，一定程度上可缓解病人症状，改善病人生活质量。但该手术方法可能会导致LVEF水平下降、左心室重构等不良后果。分析其原因，可能与右心室起搏比例较高有关。有研究表明[3]，高龄病人置入单腔起搏器后易诱发心力衰竭发生，且随着置入年限的延长，心力衰竭发生率升高；同时高龄病人常伴有高血压病、冠心病、糖尿病、阵发性心房颤动、不稳定型心绞痛等疾病，极易诱发心力衰竭。而双腔起搏器可对病人心室、心房的顺序及收缩能力进行有效调节，更符合生理性心脏传导及搏动；同时该置入方法对心脏功能影响较小，能提高病人生活质量。本研究显示，单腔起搏组、双腔起搏组置入后生活质量均得到明显改善，但单腔起搏组置入后LVESV、LVEDV较双腔起搏组、对照组下降更为明显，LVEF上升更为明显，这与刘召红等[4]报道结果相似。双腔起搏器置入术对病人心脏功能影响较小。本研究显示，双腔起搏组死亡1例，死于急性心力衰竭，单腔起搏组死亡2例，其中1例死于急性心肌梗死，1例死于脑梗死，两组死亡率比较差异无统计学意义，与史扬等[5]报道结果相似。对高龄病人来说，因自身合并多种基础疾病，如冠心病、高血压病、糖尿病、持续性心房颤动等；加上增龄性因素，导致心脏功能出现生理性衰退，难以准确观察到单腔起搏器和双腔起搏器对病人心脏功能的影响，还需做进一步分析研究。

高龄病人常伴有缓慢型心律失常，通常需置入心脏起搏器来维持正常的心脏传导及搏动，其是一种安全、有效的手术方法。但针对高龄病人心脏起搏器置入类型的选择，需全面考虑病人的身体状况、手术适应证、经济条件等问题。其中单腔起搏器具有固定牢靠、价格低廉、手术风险小等特点。但对术前已存在心力衰竭或伴有持续性心房颤动的高龄病人，应优先选择置入双腔起搏器，其对病人心脏功能无明显影响。