科学认识和面对老年人谵妄

丁燕莉，陈剑华

(上海交通大学医学院附属精神卫生中心，上海 200030)

1 发生谵妄会怎样？

对老年人来说，谵妄是一种常见却没有被充分认识的、高治疗成本的、严重甚至致命的疾病[1]。谵妄有显著的发病率和死亡率，于老年人群则更甚，约20%老年住院患者、1/3的老年急诊患者、30%～80%的老年ICU患者会发生谵妄，痴呆或轻度认知功能障碍患者的谵妄发生率也有33%～86%，而在疾病终末期的患者谵妄的发生率更达到了83%[2]。谵妄对医疗保健造成了很大的经济负担，2011年统计数据显示美国花费超过1 640亿美元/年[3]，欧洲18个国家超过1 820亿美元/年[4-5]。谵妄的转归常常不尽如人意。Witlox等[6]的荟萃分析结果显示在住院期间出现谵妄的患者，其再入院的概率要高出2.4倍。谵妄还可能导致不可逆的认知能力下降，甚至增加患者的死亡风险。Rahkonen等[7]随访了因谵妄住院的老年患者，30%的患者在出院回家后不得不接受长期护理或在谵妄发生后的1年内死亡。

2 为什么会发生谵妄？

谵妄的病因多且不明确，谵妄病因学的多因素模型已得到充分验证和广泛接受[8]。Elie等[9]的荟萃分析结果显示痴呆、高龄和疾病等都是谵妄发生的共同危险因素，另外还有非常多的诱发因素，包括急性疾病、外科手术、创伤和药物等等[10]。从病理生理的机制来看，老年患者之所以更容易发生谵妄，是由于高龄常伴有脑器质性病变造成大脑储备下降、视觉与听觉障碍导致知觉减退、神经递质合成减少(如乙酰胆碱)、与年龄有关的药物动力学和药效学的改变、内稳态调节机制的减弱等所致。在老年人中，神经元、树突、受体和小胶质细胞的永久性损伤逐渐积累，以及脑血管疾病或头部创伤的影响，可能使老年人，特别是那些潜在的认知障碍患者，在受到生理压力时更容易谵妄[11]。

3 谵妄与痴呆有关系吗？

谵妄患者可能会在克服神志不清的状态后不留下任何后遗症，也有可能发展成永久性的神经性后遗症[12-13]。谵妄与痴呆的关系到底为何？谵妄仅仅是认知功能易受伤害的标志？谵妄本身是否会导致痴呆？Fong等[14]对于谵妄与痴呆之间争论的探讨最终发现以上两种假设都有可能是正确的。谵妄发作可以作为大脑脆弱以及认知储备下降的信号，会增加未来痴呆发生的风险。临床住院或急性期间，一些尚未确诊的痴呆患者常先被诊断谵妄[15]。区分谵妄与痴呆的关键是谵妄急性、快速发作的病程特征，症状特征是注意力的不集中，而痴呆则主要是一个渐进性的改变。在实际操作中，如果没有建立患者认知功能的基线、或者没有明确地告知患者原先就存在认知缺损、或者患者不合作，要确定发生了急性变化是很困难的[16]。现实中还常常出现谵妄叠加于痴呆之上(Delirium Superimposed on Dementia，DSD)[17]这样一个复杂的情况，原先的认知障碍降低谵妄的阈值，导致老年痴呆患者对谵妄的各种诱因更为敏感[18]，比如痴呆症患者更容易因为简单的尿路感染而产生谵妄[19]。痴呆叠加谵妄在老年人中很常见，其预后差、院内死亡率高、医疗花费及再住院风险增加，严重危害老年人的健康[20]。

4 到底什么是谵妄？

谵妄(delirium)一词源于拉丁语“delirare”，虽然2500多年前就有人对谵妄进行过描述，但直到上世纪90年代中期，美国精神病学协会(APA)的《精神疾病统计手册》第四版(DMS-IV)才正式对谵妄进行了定义。到第五版DSM-5则对谵妄诊断标准更为明确，主要集中在注意障碍及认知功能障碍两种临床症状，强调了不能用其他先前存在的、已经确立的或正在进行的神经认知障碍来更好地解释，也不是出现在觉醒水平严重降低的背景下，并要求根据不同病因及病程来对谵妄进行描述(物质中毒性谵妄、物质戒断性谵妄、药物所致谵妄、由于其他躯体疾病所致的谵妄、由于多种原因所致的谵妄等在内的七种谵妄)(急性或慢性)。

而另一广泛应用的诊断系统ICD-10则对于谵妄的临床表现做了非常详细的描述，①意识和注意损害(从混浊到昏迷;注意的指向、集中、持续和转移能力均降低);②认知功能的全面紊乱(知觉歪曲、错觉和幻觉，多为幻视;抽象思维和理解能力损害，可伴有短暂的妄想;但典型者往往伴有某种程度的言语不连贯;即刻回忆和近事记忆受损，但远事记忆相对完好，时间定向障碍，较严重的患者还可以出现地点和人物的定向障碍);③精神运动紊乱(活动减少会过多，并且不可预测的从一个极端转变成另一个极端;反应的时间增加;语流加速或减慢;惊跳反应增强)④睡眠—觉醒周期紊乱(失眠，严重者完全不眠，或睡眠—觉醒周期颠倒;白天困倦;夜间症状加重;噩梦或梦魇，其内容可作为幻觉持续至觉醒后)⑤情绪紊乱，如抑郁、焦虑或恐惧、易激惹、欣快、淡漠或惊奇、困惑。往往迅速起病，病情每日波动，总病程不超过6个月。

5 谵妄有哪些类型？

除了DSM-5根据病因病程的分型，在ICU的临床工作中会根据谵妄的特征将其分成活动增多型、活动减少型和混合型等3种亚型[21]，活动增多型表现为兴奋、激动、坐立不安、情绪不稳或攻击行为，这种类型很少被临床医生或护理人员忽视，急性酒精戒断患者更多可能表现为这一类型;活动减少型也称为安静型谵妄，表现为退缩、情感贫乏、淡漠、嗜睡、反应性降低，这种形式在老年患者中更为常见，往往得不到临床医生和护理人员的重视，常被错误地归因于情绪低落或疲劳，通常与较差的预后有关[1，16];混合型谵妄则表现为同时或相继出现活动增多型和活动减少型的一些特征，这一类型的谵妄很难诊断。

6 如何筛查辨识谵妄？

在临床的实践工作中谵妄的诊断率却不高，漏诊率甚至高达70%[2]。临床医生除了主观判断，还需要借助客观的测量工具来识别和诊断谵妄。意识障碍评估法(CAM)仍然是目前世界上使用最广泛的谵妄诊断工具，CAM量表在高质量的研究中被验证具有较高的灵敏度(94%～100%)和特异度(90%～95%)，也具有较高的可信度[22]，曾被应用于4 500多个研究并被翻译成20多种语言[16]。CAM提供了基于谵妄4个核心特征(急性发作、症状波动、注意力不集中、思维混乱或意识水平改变)的算法[23]。Marcantonio等[24]组装了来自4个CAM诊断特征中的每一个最有用的项目子集以创建CAM的简化评估表，即3分钟诊断评估(3D-CAM)，并验证了其灵敏度(95%)及特异度(94%)，是使用CAM算法诊断谵妄的简短、可重复性高且有效的方法。Bellelli等[25]的研究则验证了4A测试(4AT)也是一种快速筛查谵妄的新工具。另外，因为在临床工作中护士与患者有着更多接触时间，培训护士应用谵妄观察筛查量表(DOSS)[26]、护理谵妄筛选量表(Nu-DESC)[27]、NEECHAM[28]等针对谵妄行为症状的量表[29]，在常规的护理期间观察捕捉到谵妄的早期症状并预测患者在急症护理环境下发生谵妄的风险[30]。

目前现有的实验室检查或影像学检查对于谵妄的诊断作用皆有限。因为总体诊断率较低，脑影像学检查并不是谵妄常规考虑的诊断手段。对于头部外伤、新发的神经功能缺损发作、意识状态的急性变化、疑似脑炎或来路不明的患者，建议早期进行脑影像学检查[31]，在必须排除脑膜炎、脑炎或血管炎的可能性的情况下，应考虑腰椎穿刺[32]。脑电图对谵妄的诊断作用有限[16]。

7 如何预防和治疗谵妄?

首先医疗保健系统和医院应实施正式的教育计划，提高对工作人员对谵妄流行病学、评估、预防和治疗的理解，能够对所有老年人入院时谵妄的危险因素进行评估、建立患者的认知功能基线、找出明确的近期诱发原因等，减少谵妄的漏诊率及误诊率。

其次采用非药物多组分方法预防谵妄已被广泛接受为最有效的策略。其中医院老年生活计划(HELP)[33-34]有效的证据最多。该计划主要针对谵妄的6个危险因素：认知障碍、睡眠剥夺、固定不动、视觉障碍、听力损伤和脱水。让入院时评估显示有一种或多种这些风险因素的患者接受有针对性的干预措施，包括重新定位、治疗活动、减少精神活性药物、早期动员、改善睡眠、维持水分和营养、提供视觉和听觉适应。该项目需要一个成熟的跨学科团队才能实施，通常由老年人生活专家、老年护理专家和老年病学专家或其他内科医生组成，由护理人员或训练有素的志愿者协助。但由于资源限制或缺乏熟练的跨学科老年医学专业人员，在某些情况下可能需要调整和替代方案，如Simpson等[35]尝试将HELP改编的新模式——捆绑式老年人医院生活计划(Bundled-HELP)——应用于家庭护理，其初步结果支持继续进一步研究，并评估改编模式对家庭功能和谵妄发生率的影响。澳大利亚和新西兰老年医学学会的观点[36]还提到了良好地沟通、鼓励自我照顾和移动、避免使用束缚或固定装置、限制房间和工作人员的变化等。

各种研究证明使用非药物方法预防谵妄是有效的，而谵妄的药物预防和治疗仍存在争议[16]。虽然药物治疗不是必需的，但如果出现让患者感觉痛苦或者危及安全的症状，就应考虑药物治疗。当患者出现幻觉或妄想、激越行为、危及自身或他人安全且家属安抚无效时，酌情选用小剂量氟哌啶醇或非典型抗精神病药物(如利培酮、奥氮平、喹硫平等)[2]在短期内是有效和适当的，若患者合并有锥体外系症状时则应考虑使用非典型抗精神病药物;苯二氮卓类药物可用于酒精和苯二氮卓戒断[36];麻醉药物及镇痛治疗对减少使用机械通气、ICU及围术期患者的谵妄有一定益处;至于胆碱酯酶抑制剂如多奈哌齐、卡巴拉丁等在谵妄的临床研究中结果尚不确定[37]，在目前尚未服用胆碱酯酶抑制剂的老年人中，不应该给老年人胆碱酯酶抑制剂以预防或治疗谵妄[38]。

8 小结

谵妄是一种老年人群常见的严重疾病，其特征在于注意力受损的快速发作、认知受损和(或)意识改变、感知障碍和行为。痴呆、高龄和疾病等是谵妄的共同危险因素，还有很多的诱发因素，而老年人的谵妄常为多因素所致，其病理生理机制亦是复杂且不确定。尤其痴呆及谵妄之间不仅互为因果，痴呆与谵妄的叠加会增加患者的再入院率及死亡率。虽然ICD-10、DSM-5明确了谵妄的诊断标准，但是临床实践工作中尤其老年人群中谵妄却又往往不被发现或误诊。目前意识障碍评估法(CAM)是世界上使用最广泛的谵妄诊断工具，教育与患者接触更多的护士通过一些简单量表来筛查也可以很好的早期发现并干预谵妄等发生。目前实验室检查或影像学检查对于谵妄的诊断作用皆有限，更多地用于确定发病因素。提高医务人员对谵妄的识别、通过非药物多组分方法干预谵妄是公认最有效的策略，应用药物的预防或治疗仍存在争议。老年人谵妄不仅治疗成本高，还常常导致严重的不良后果如认知功能下降、住院时间延长、再住院和死亡率增加等，科学的认识和面对老年人谵妄，需要我们临床医务人员进一步学习和研究。