基于冠心病全程管理的“治未病”理论和实践

黄明艳,陈光,高嘉良,刘超,王阶

(1.中国中医科学院广安门医院心血管科，北京 100053；2.北京中医药大学)

冠心病是威胁人类健康的重要疾病，最新研究发现冠心病的死亡率仍处于上升阶段，2015年中国城市居民冠心病死亡率为110.67/10万，农村居民冠心病死亡率为110.91/10万，与上一年(110.5/10万、105.37/10 万)相比略上升[1]。现代医学针对冠心病的防治已经取得了一定进展，心脏康复在中国开展20余年，主要针对冠心病的预防和康复，其在改善冠心病发病率和死亡率中发挥一定作用，与中医“治未病”有异曲同工之妙。而早在秦汉时期的《素问·四气调神大论》就提出“是故圣人不治已病治未病”，但是，目前“治未病”理论在冠心病的防治中尚未受到重视，未充分发挥其在冠心病全程防治中的指导作用。因此，本文将基于“治未病”理论，从改善危险因素、稳定斑块以及预防介入术后再狭窄三个方面探讨中医药在冠心病全程防治中的具体应用。

1 未病先防——改善危险因素

未病先防是通过改善冠心病易患人群的危险因素以预防冠心病的发生，研究显示有效控制危险因素可明显降低冠心病的发病率[2]。如《素问·刺热论》曰:“病虽未发，见赤色者刺之，名曰治未病”。

1.1 饮食、运动和情绪调摄 通过饮食、运动和情绪调摄来改变不健康的生活方式可以降低冠心病的发病。研究发现约80%的急性心肌梗死患者有肥腻饮食和缺乏运动等不良生活方式[3]，饮食调摄是指对冠心病易感人群应严格控制脂肪和糖类物质的摄入，控制饮食总热量，戒烟限酒，并增加蔬菜水果的摄入。高胆固醇饮食可以导致脂质代谢紊乱，从而形成动脉粥样硬化，最终导致冠心病,高热量饮食会使体质量增加从而导致肥胖，而肥胖者合并冠心病较正常体质量者多[4]，吸烟和大量饮酒人群中冠心病的发病率高[5]。蔬菜、水果的特点是低钠、高钾、富有叶酸，且含有大量的维生素和纤维果胶，其可降低人体对胆固醇的吸收，并可提高纤维蛋白溶解活性从而防治冠心病[6]。运动调摄可选择太极拳、八段锦和易筋经等中医传统功法，一方面，运动可增强正气，以抵御外邪如病毒和肺炎支原体等冠心病危险因素的感染，如《黄帝内经》所述：“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”，另一方面，运动有助于降低血脂、血压、血糖，促进侧枝循环的形成，增加运动耐力，改善心功能，并可调畅情志[7]。研究显示太极拳可有效的改善高血压、高血脂和糖尿病等冠心病，并可帮助改善患者的抑郁和焦虑情绪状况,提高患者的心理健康水平[8]。研究显示对冠心病患者进行饮食和运动调摄可使其血糖、血脂和血压明显降低，体质量减轻，可明显降低冠心病的危险因素[9]。冠心病是一种心身疾病，其发生与心理社会因素密切相关，焦虑和抑郁是诱发冠心病的发生的主要情绪障碍，有调查结果显示冠心病患者中焦虑和抑郁的患病率分别为48.04%和51.96%，高于一般人群[10]。《素问·上古天真论》：“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来?”，情绪调摄包括心理干预和认知行为疗法等，其主要通过减轻或消除焦虑和抑郁等情绪障碍来预防冠心病的发生。研究表明，焦虑和抑郁等心理应激易引发心血管疾病，对患者进行心理干预有助于使其建立积极乐观的情绪，有助于改善血管内皮功能，并可阻断精神情绪因素促发冠心病的环节，以预防冠心病的发生[11]。

1.2 调理易患体质 调理冠心病易患体质主要通过改善冠心病危险因素来预防冠心病的发生，体质表现为人们对某些疾病的易感性,冠心病易患体质的形成与冠心病的危险因素相关，主要包括高血脂、糖尿病和高血压等。有学者[12]对364例高脂血症患者进行研究发现瘀血质、痰湿质和湿热质的三酰甘油和低密度脂蛋白胆固醇均值升高，显著高于其他各型。有学者对100例2型糖尿病合并高脂血症患者中医体质进行研究发现湿热体质的胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇均值最高，有研究通过对7 782例高血压患者进行调查发现痰湿体质是男性和女性高血压的主要体质影响因素[13],有调查发现湿热质、痰湿质和血瘀质患者C反应蛋白和血脂水平较其他类型体质患者有明显升高[14]。由此，我们推断出冠心病的易患体质主要包括痰湿体质、瘀血体质[15]和湿热体质[16]，王琦教授最早提出了痰湿体质是冠心病的易患体质,并对265例患者进行调查发现痰湿体质的发生率为58.5%，痰湿体质多见形体肥胖者，即“肥人多痰湿”，临床表现为面部油脂多，汗多而黏，胸闷，痰多，大便黏腻，小便不多或微浑，舌胖，苔白腻，脉滑等[17-18]。现代研究发现白术、薏苡仁、苍术、茯苓和半夏等化痰祛湿中药可通过改善血脂、降低血糖、控制血压、改善血液流变学、抗炎、抗氧化和抗缺血等机制预防冠心病的发生[19]。有研究[20]以半夏白术天麻汤对150例痰湿体质高血压进行干预发现中医体质调理具有改善患者临床症状，防治高血压的发生、发展和提高生活质量的作用。瘀血体质平素面色晦暗，容易出现瘀斑，易患疼痛，口唇暗淡或紫，舌质暗伴瘀斑瘀点，舌下静脉曲张，脉象细涩或结代[18]。瘀血体质者处于高凝状态，易致血栓形成而发生冠心病[21]。活血化瘀中药主要通过改善血液流变学、改善血流动力学、改善微循环障碍、抗血栓和降血脂来发挥抗动脉粥样硬化和心肌缺血的作用，进而以预防冠心病的发生[22]。研究[23]显示通心络具有降低高血压、高血糖合并高血脂大鼠血压、血糖、调节血脂及改善糖耐量受损,减少左室收缩末容积,改善心脏收缩功能,抑制心肌重构及降低颈动脉壁厚度的作用，以预防冠心病的发生。随着全球气候变暖，社会竞争压力增大，湿热体质呈逐渐上升趋势，越来越多的临床事实证明湿热体质是冠心病发病的重要体质基础之一[24]。湿热体质多表现为平素面垢油光，易生痤疮粉刺，身重困倦，小便短赤，容易口干、口苦，舌红，苔黄腻，脉滑数等[18]，临床常用葛根芩连汤、温胆汤、小陷胸汤、龙胆泻肝汤、三仁汤和茵陈蒿汤等加减。研究显示小陷胸汤能有效地降低患者的血糖，改善患者的血脂，纠正糖尿病前期痰湿蕴热偏颇的体质，达到逆转和阻止疾病发展的作用[25]。

2 既病防变——稳定斑块

冠心病是慢性进展性疾病，不稳定斑块破裂致血栓形成是引起急性冠脉综合征的主要病理机制。认识疾病的发展规律，有助于指导我们临床治疗，如《金匮要略·脏腑经络先后病脉证篇》：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，因此，运用中医药稳定斑块以降低心脏终点事件，是冠心病全程防治的重要环节，符合中医“既病防变”的”治未病”思想。斑块的形成来源于脂质在内皮下积聚和血栓形成，斑块的稳定性与炎性反应密切相关，中医学认为痰瘀互结是斑块形成的基本病机，热毒内蕴与炎性反应相关，中药可通过化痰活血以抑制斑块进展，清热解毒以防止斑块破裂，共同发挥稳定斑块的作用。

2.1 化痰活血——抑制斑块进展 中药化痰法和活血法常联合使用以抑制斑块进展。随着动脉粥样硬化程度的增加，痰浊证，瘀血证逐渐增加[26]，痰瘀互结是斑块形成的主要病机[27]，痰浊和瘀血都为有形之邪，痰浊浸淫脉道，形成脂质斑块的重要组成部分，现代研究发现冠心病痰浊证与血脂代谢异常密切相关[28]，在长期血脂异常的基础上，低密度脂蛋白胆固醇通过受损的内皮沉积于管壁内膜，被巨嗜细胞吞噬转变为泡沫细胞形成最早的脂质条纹。现代研究认为，脂质过氧化作用是中医“痰瘀相关”的中心环节，过氧化脂质是血管内皮损伤的重要因素，而内皮损伤引起血小板聚集和血栓形成是由痰致瘀的主要病理过程[29]，明代医家虞抟曰:“津液黏稠，为痰为饮，积久渗于脉中，血为之浊。”痰浊凝滞，日久化瘀，痰瘀互结，着于血脉，最终形成动脉粥样硬化斑块，如《丹溪心法》：“痰挟瘀血,遂成窠囊”。因此，应用中药化痰活血以防止痰浊的质变(过氧化)比单纯化痰(降脂)对防治斑块进展更有意义，有实验通过比较活血化瘀法、健脾化痰法和痰瘀同治法对实验性高脂血症家兔主动脉内膜脂斑形成和脂质水平的影响，研究发现痰瘀同治组作用最明显[30]。陈可冀院士亦提出了在冠心病的治疗中祛浊利湿法应与活血化瘀法并重[31]。中药化痰活血可通过降脂、抗血小板聚集、抗氧化、保护内皮细胞和抑制平滑肌细胞增殖等途径以抑制斑块的进展[32]。现代研究发现痰瘀同治方脂泰胶囊可以阻止斑块增厚,减少斑块内脂质坏死中心的形成以抑制斑块进展[33]。

2.2 清热解毒——防止斑块破裂 中药清热解毒主要通过抗炎以防止斑块破裂。炎性细胞通过介导一系列炎症免疫反应，促进平滑肌细胞减少及细胞外基质降解，使斑块不稳定、破裂而形成血栓。感染亦可激发机体产生炎性因子，其在不稳定斑块形成和破裂过程中也发挥一定作用，有研究证明肺炎衣原体感染对斑块的不稳定性有影响[34]。热毒致病与炎性反应有相似点，中医学认为，“热为火之渐,火为热之极,毒为火之聚,火热之邪蕴蓄不解成为热毒”，且“毒邪最易腐筋伤脉”，故热毒积聚于心易致心络壁溃烂和糜烂，致使心络平滑肌细胞凋亡，斑块纤维帽厚度变小而致斑块溃疡，致使稳定斑块质变为易损斑块。“无邪不有毒,热从毒化,变从毒起,瘀从毒结”，斑块破裂发生急性冠脉综合征致病严重，严重者伤人性命的发病特点与热毒致病骤发性和传变迅速的特征相一致。有研究[35]显示易损斑块血管较正常血管温度升高，其温度升高与巨嗜细胞数量增多和体内炎性反应相关，进一步揭示了炎症与热毒的相关性。中药清热解毒不仅可以抗病毒等外源性之毒，亦可抑制炎症介质的合成和释放，共同发挥稳定斑块的作用[36]。临床常用黄连、金银花、穿心莲、黄芩和牡丹皮等。有研究将143例冠心病患者分为2组，对照组予西药常规治疗，治疗组在西药常规治疗的基础上予复方双花颗粒，结果显示以清热解毒为功效的复方双花颗粒(金银花、黄芩、知母、虎杖、葛根)组能更好的降低C反应蛋白和白细胞计数，抑制冠心病炎症发展，稳定斑块，降低冠心病主要不良事件的发生[37]。

3 愈后防复——预防术后再狭窄

冠心病经皮冠状动脉介入治疗术后，进入临床缓解期或相对稳定期应积极治疗，以防止病情复发，如《世补斋医书》：“病加于小愈，故病后之谨慎当十倍于病前”。研究显示介入术后3个月至6个月的支架内再狭窄率已高达20%。大病之后，正气未复，瘀血内停是冠心病复发的基本病机。有研究显示冠心病介入术后再狭窄患者最常见的证候要素为血瘀证和气虚证[38]。《血证论》：“刀伤乃是气分之血，故宜补气以生血，气达患处乃能生肌，气充肌肤乃能行血”，活血化瘀，补益正气是预防术后再狭窄的主要治法。

3.1 活血化瘀，调通脉道 中药活血化瘀可预防支架术后再狭窄，研究显示冠心病介入术后患者的血瘀状态与再狭窄的发生密切相关，血瘀可能是再狭窄发生过程中的主要环节[39]。陈可冀院士[40]认为以介入手术治疗冠心病，从中医角度来看属于外源性创伤，血液渗灌于裂隙，形成“离经之血”，属于中医“血瘀证”范畴，并提出“术后必留瘀”。中药活血化瘀主要通过抑制平滑肌细胞增殖、抗血小板激活和抗血栓形成等以预防支架后再狭窄。研究发现血府逐瘀浓缩丸可明显降低实验性动脉粥样硬化兔主动脉内膜斑块面积，并可抑制平滑肌细胞增殖,并可明显改善冠心病PCI术后的血瘀症状和心绞痛的复发率,其对术后再狭窄有一定的防治作用[41]。

3.2 补益正气，固本培元 补益正气有助于预防冠心病介入术后再狭窄，如《内经》云：“正气存内，邪不可干”。有研究显示冠心病介入术后气虚证加重[42]，气虚原因有二：首先，冠心病为慢性进展性疾病，久病之后，正气虚弱，即“久病必虚”。其次，介入术具有“活血化瘀”之效，属于中医的“祛邪”疗法，易损伤正气[43],即名老中医邓铁涛指出的“术后必伤气”。气虚病位在心，与脾和肾密切相关相关，心主血脉，心气虚则血液运行不畅易形成血瘀；心肾相交，肾精不足，心无肾水之滋养则火炽，心火灼伤血液而形成瘀血；脾虚气血生化失源，心失所养，心气不足则血行瘀滞；脾肾亏虚，水液代谢失常，痰瘀阻塞脉道，均可引起再狭窄。故补益正气当以补肾健脾养心为主，临床常用黄芪、人参、地黄、菟丝子和淫羊藿等。药理研究显示黄芪能使血管扩张，改善血流动力学，抗血小板聚集，降低血黏度，并具有抗氧化作用[44]。中药补益正气可通过抗血小板聚集和抗血栓形成等作用来预防支架术后再狭窄，临床多与活血药联合使用以增强疗效，如有研究显示人参、三七、川芎提取物能够降低血管平滑肌细胞的增殖水平，并减少负性细胞因子的表达[45]。