腹腔镜输卵管妊娠切开取胚术和输卵管切除术对再次妊娠的影响

张玲玲

南京医科大学附属妇产医院，南京市妇幼保健院(210000)

异位妊娠是妇科常见的急腹症，可发生于输卵管、卵巢、宫颈以及腹腔等多个部位，其中输卵管妊娠占比高达95%[1]。 目前腹腔镜手术是临床上治疗输卵管妊娠的主要方式，包括腹腔镜下输卵管切开取胚术以及输卵管切除术，本文对这两种术式疗效进行对比，为临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对2014年1月—2016年1月在本院妇科收治的110例输卵管妊娠患者临床资料进行回顾性分析，其中60例行腹腔镜下输卵管切开取胚术(观察组)，50例行腹腔镜下输卵管切除术(对照组)。纳入标准：①术后病理确诊为输卵管妊娠；②患者具有生育要求；③术后随访资料完整。排除标准： 既往有不孕病史。

1.2 手术方法

通过气管插管全身麻醉，常规消毒铺单后于脐孔穿刺，注入CO2气体，维持气腹压力在12mmHg，于脐上行一10 mm的切口，置入Trocar及腹腔镜，在腹腔镜直视下于左、右下腹分别做操作孔置入Trocar，腹腔镜下确诊输卵管妊娠。输卵管切开取胚术：于输卵管系膜对侧缘输卵管妊娠最薄部位，沿输卵管作纵行切口，暴露输卵管内妊娠物与血块，使用勺状钳取出妊娠物与血块，然后采用生理盐水对输卵管腔进行冲洗，并采用双极电凝止血，随后于输卵管系膜处注射甲氨蝶呤40～50mg局部化疗。输卵管切除术：采用分离钳提起输卵管伞端，用双极电凝靠近输卵管钳夹、电凝输卵管系膜，再剪断系膜直至输卵管宫角部，用双极电凝切断输卵管，置入标本袋取出标本。

1.3 观察指标

比较两组手术时间、术中出血量、血β-hCG恢复时间、腹腔镜手术后输卵管通畅情况，以及腹腔镜术后随访2年内妊娠情况。术后2周血hCG值较术前下降<10%。为持续异位妊娠。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 一般情况比较

观察组年龄(26.3±3.1)岁，对照组年龄(27.4±3.5)岁；观察组停经(48.5±4.9)d，对照组停经(50.1±5.6)d；观察组包块直径(3.8±0.4)cm，对照组包块直径(3.9±0.5)cm；观察组血β-hCG值(4556.9±1492.3)U/L，对照组(4758.7±1248.6)U/L。两组比较无差异(P>0.05)。

2.2 术中情况比较

观察组与对照组术中出血量(29.9±8.7ml、27.3±6.4ml)无差异(P>0.05)，手术时间(54.3±7.9min、40.8±7.3min)有差异 (t=9.203，P<0.05)。

2.3 术后情况比较

观察组与对照组β-hCG恢复时间(32.6±3.7d、24.2±2.3d)有差异(t=13.934，P<0.05)。观察组持续异位妊娠2例(3.3%)。两组均在术后6个月月经干净3～7d行输卵管碘油造影检查，观察组患侧输卵管通畅率为18.3%(11/60)，对侧输卵管通畅率为71.7%(43/60)，而对照组对侧输卵管通畅率为66.0%(33/50)，两组无差异 (P>0.05)。

2.4 妊娠情况比较

术后2年内，观察组宫内妊娠38例(63.3%)，对照组27例(54.0%)，两组无差异(P>0.05)；观察组异位妊娠(患侧+对侧)9例(15.0%),对照组1例(2.0%),差异有统计学意义(χ2=4.115，P<0.05)。

3 讨论

随着超声技术及实验室检查的不断发展，使得越来越多的异位妊娠能够早期诊断，也为腹腔镜手术提供了时机。近年来临床上运用最多的术式为腹腔镜下输卵管切开取胚术和腹腔镜下输卵管切除术。是否切除患侧输卵管存在争议，本文就两种术式临床效果进行了探讨。结果发现，腹腔镜下输卵管切开取胚术较输卵管切除术耗时长且术后血β-hCG值恢复正常所需时间也更长。

子宫输卵管碘油造影可较准确地判断输卵管通畅情况[2]。Chiu等[3]研究发现对输卵管妊娠术后患者行子宫输卵管碘油造影有利于提高术后妊娠率。本文中两组患者均于术后6个月行输卵管碘油造影，腹腔镜输卵管切开取胚术后患侧输卵管通畅率略低于付凤仙等[4]报道的21.4%；对侧输卵管的通畅情况两组比较无差异。

腹腔镜输卵管切开取胚术导致持续异位妊娠(PEP)的出现，在行腹腔镜输卵管切开取胚术中，胚囊着床部位不必追求彻底清创，彻底清创不仅不能彻底清除滋养细胞，而且加重输卵管黏膜损伤，增加出血量，影响输卵管的通畅。本院在腹腔镜保守手术中给予MTX 40-50mg局部注射，以抑制残留滋养细胞生长，降低术后PEP的发生率[5]。本资料中持续异位妊娠率(3.3%)低于Mol等[6]报道的7%。Cheng等[7]Meta分析结果显示：腹腔镜输卵管切开取胚术与输卵管切除术相比再次异位妊娠较高。本资料中观察组重复异位妊娠率较对照组高。Fernandez等[8]的随机对照研究显示腹腔镜下输卵管保守手术和输卵管切除手术相比，随访两年的妊娠率无差异。本研究结果与之相同。

腹腔镜输卵管切开取胚术和输卵管切除术对再次妊娠未见影响，但腹腔镜输卵管妊娠切开取胚术部分患者术后患侧输卵管通畅，对术后妊娠率的提高有一定作用，但患侧输卵管通畅率仍较低，就如何提高输卵管切开取胚术后通畅率需进一步研究。应结合患者的实际情况选择不同的手术方式。