黄体血流对流产型异位妊娠的预测价值

王 萍 吕美丹 吴 燕

浙江省永康市妇幼保健院(321300)

流行病学统计显示，异位妊娠中流产型异位妊娠占15%[1-3]。异位妊娠鉴别诊断存在一定困难，提高确诊率并及时采取措施是临床需要解决的问题。黄体在女性月经周期出现，产生大量的雌孕激素确保孕囊发育。当黄体功能异常时，黄体周围血管生成不足，血管阻力增大造成流产。因此有研究显示检测妊娠黄体血流有助于预测流产发生[4-5]。本研究回顾性分析异位妊娠患者临床资料，探讨异位妊娠发病时黄体血流变化特征，为提高流产型异位妊娠的诊断提供帮助。

1 对象和方法

1.1 研究对象

回顾性收集2015年4月—2018年1月本院就诊经临床及病理确诊为异位妊娠患者106例，血及尿人绒毛膜促性腺激素(HCG)均为阳性。年龄(27.2±3.5)岁(18～43岁)，闭经40～59d。根据临床症状(腹痛、阴道不规则流血或咖啡色分泌物等)、超声诊断是否有明显妊娠囊和原始心管搏动[6]及妊娠情况分为2组：胚胎存活性异位妊娠67例，流产型异位妊娠39例。选择同期宫内孕且胚胎存活的产妇70例为对照组。本课题符合医学伦理学要求，孕妇及家属均知情同意。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①单胎且输卵管妊娠；②孕妇均符合《妇产科学》有关先兆流产的诊断标准。排除标准：①宫内孕；②因家族遗传病史导致的流产者；③合并严重的心、肝和肾功能障碍者；④存在明显的精神疾病者；⑤在确诊前使用黄体酮保胎者。

1.3 超声检测

采用GE公司的Vivid7彩色多普勒超声诊断仪，阴道探头频率5～9MHz。常规经阴道探查，二维超声对盆腔行多切面扫查，对子宫大小、内膜进行观察，并注意观察子宫内有无孕囊，双侧宫旁有无包块，卵巢黄体形态、大小及回声等声像图特征。记录连续3个相同周期频谱，记录频谱特征，动脉血流阻力指数(RI)和收缩期峰值流速SPV)等血流动力学参数。点状血流为长度与宽度接近呈斑点状。条状血流为1/4圆周，半环状血流为1/2圆周长，环状血流呈基本相连的圆形或3/4圆周长，无明显血流为视野中无明显血流。

1.4 统计学方法

所有数据输入SPSS17.0软件中，计量资料采用“均数±方差”表示并用方差分析，计数资料采用卡方检验，RI和SPV诊断流产型异位妊娠效能以ROC分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

各组孕妇年龄、体质量指数、闭经时间、HCG、妊娠史、文化程度和婚姻状况等比较无差异(P>0.05)，见表1。

表1 各组临床资料比较

2.2 妊娠黄体图像及血流分布

超声检查，对照组均检出黄体，黄体多见囊性，饱满，厚壁双环囊性回声，周边可见半环状和环状的血流信号；胚胎存活型异位妊娠组检出黄体65例，黄体为实性回声或混合性回声，壁厚，周边可见半环状和环状血流信号；流产型异位妊娠组在附件包块同侧探及黄体28例，黄体形态欠饱满，表现为低回声或混合性回声，周边多为无明显血流。对照组和胚胎存活性异位妊娠组卵巢黄体血流分布比例未见差异(P>0.05)，流产型异位妊娠组点状、半环状、环状及无明显血流分布比例与另外两组存在差异(P<0.05)，见表2。

表2 各组卵巢黄体血流特征分布比较[例(%)]

*与对照组比较#与胚胎存活性异位妊娠组比较P<0.05

A：胚胎存活性异位妊娠(半环状血流) B：流产型异位妊娠(点状血流)

2.3 各组卵巢黄体血流动力学参数比较

对照组与胚胎存活性异位妊娠组RI和SPV比较无统计学差异(P>0.05)，流产型异位妊娠组的RI低于另外两组、SPV高于另外两组(均P<0.05)。见表3。

2.4 黄体血流动力学参数预测流产型异位妊娠

RI和SPV的ROC图及参数见表4和图2。

表3 各组卵巢黄体血流动力学参数比较

*与对照组比较#与胚胎存活性异位妊娠组比较P<0.05

表4 卵巢黄体血流动力学参数诊断流产型异位妊娠ROC曲线

图2 卵巢黄体血流动力学参数诊断流产型异位妊娠ROC曲线

3 讨论

临床目前以血中HCG水平判断妊娠结局，对正常妊娠及异位妊娠、妊娠失败及非滋养层恶性疾病均具有重要临床价值。但在妊娠早期，HCG诊断缺乏特异性和敏感性，且早期异位妊娠患者外周血HCG上升较快。文献报道HCG因个体差异大，以HCG检测值判定妊娠往往导致错误而延误诊断及治疗， HCG在异位妊娠早期的诊断价值有限[6-7]。

本研究中对照组及胚胎存活型异位妊娠组黄体RI值及SPV值与流产型异位妊娠组存在差异，前两组黄体RI值明显降低，SPV值明显增高，提示黄体的血流为低阻力及高流速。血液供应与黄体功能有着密切关系，妊娠黄体具有丰富的血流信号，IR较低及SPV较高，提示胚胎着床环境好，绒毛组织发育良好。本文超声显示黄体外形饱满，血流丰富，对照组的超声表现较典型。异位妊娠多见于输卵管妊娠，由于输卵管结构特殊，管壁肌层较薄，滋养细胞的活力及数量较少，对孕囊的供血和供能不足，妊娠的黄体功能低下导致孕囊发育不良。当异位妊娠流产时，表现出IR升高及SPV降低，超声下黄体未见明显血流。本研究RI和SPV预测流产型异位妊娠的特异性均达到90%以上。Wang[8]等通过分析和比较182名接受辅助生殖治疗的<38岁的女性显示，IR较低、SPV较高者有较高的临床妊娠率和植入率，且RI预测妊娠结局的cut-off值为0.7。王莹[9]研究显示，RI和PSV可用于预测妊娠高血压风险。尧升中[10]等ROC曲线分析显示RI、PSV的AUC分别为0.652、0.877，异位妊娠组RI显著高于宫内妊娠组，PSV显著低于宫内妊娠组。Luis[11]等进行了一项队列前瞻性研究，收录了315例妊娠女性，其中173例流产型异位妊娠， ROC分析黄体RI的cut-off值为0.9，灵敏度为75.0%，特异性为65.6%。宋瑞芳[12]等认为黄体血流RI值0.70～0.85组的妊娠率高于RI为0.86～0.95组。Mehmet[13]等回顾性分析了25例经阴道彩色多普勒超声检查，妊娠20周前妊娠丢失女性的SPV明显低于20周后继续妊娠女性，认为SPV对预测妊娠结局具有明显优势。

有研究显示，对于胚胎存活型异位妊娠，采用超声观察原始心管搏动可确诊[14]。但对早期胚胎存活型异位妊娠，超声难以发现明显或典型的原始心管搏动，难以判断胚胎是否存活，易与流产型异位妊娠混淆，因此超声探测原始心管搏动诊断早期异位妊娠意义有限。但在探测黄体血流时，胚胎存活型异位妊娠的黄体SPV略低于对照组，RI略高于对照组，且与流产型异位妊娠存在差异。因此检测黄体血流对鉴别异位妊娠中胚胎是否存活有一定临床价值。

综上所述，黄体血流参数RI和SPV可用于预测异位妊娠流产。与单胎比，双胎或多胎异位妊娠的病理状况更为复杂，预后也难以预测，本课研究未纳入双胎或多胎异位妊娠病例进行观察。虽然测定黄体血流有助于判定黄体功能、妊娠类型及胚胎的状态，但不应凭借单次测定黄体血流来进行诊断，还需结合病史、症状或复诊确诊。