四川省卫生资源配置的地理公平性研究

李扬萩，张 敏，夏晓丽，刘 红

(成都医学院人文信息管理学院，四川 成都 610500)

卫生资源配置是指卫生资源在卫生行业内的分配以及转移[1]，卫生资源配置的公平性是卫生事业可持续发展的基石，是保障居民卫生服务利用效果的重要条件[2]。研究卫生资源配置的公平性，可以为进一步优化资源配置提供决策依据[3]，从而促进区域平衡协调发展。

四川省下辖21个市(州)，总面积为48.6 km2，各市(州)的地域面积、人口数量和经济条件各不相同，为了解四川省各市之间卫生资源配置的地理分布的公平性，为四川省卫生资源的进一步优化配置科学依据，利用四川省21个市(州)2016年的卫生资源相关数据，借助洛伦兹曲线、基尼系数、泰尔指数对四川省21个市(州)的卫生资源的地理公平性进行了分析与评价。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于《四川省卫生和计划生育统计年鉴》(2017)及有关部门统计数据。本研究主要选取四川省 21个市(州)的有关资料和数据，主要包括人口社会指标、医疗机构数、卫生人员数、医疗机构床位数、卫生技术人员数、注册护士数、执业(助理)医师数等。

1.2 方法

采用泰尔指数、基尼系数以及洛伦兹曲线来评价卫生资源地理分布的公平性。

1.2.1 按照区域面积分布计算基尼系数

计算公式：G=PiYi+2Pi(1-Vi)-1

Pi为各市(州)的面积占总面积的比重；Yi为各市(州)人口所拥有的卫生资源数占卫生资源总数的比重；Vi为按人均卫生资源排序后Yi从i=1到n的累计数，i为人均卫生资源量大小排序列号。基尼系数最初被应用在经济学范畴，是衡量居民收入公平性的主要指标，近年来，广大学者将其引入卫生领域，用来反映卫生资源配置的均等化程度。根据经济学中分配公平性的基尼系数标准：数据在0～0.2表明卫生资源配置处于高度公平的状态；在0.2～0.3说明处于相对公平的状态；在0.3～0.4表示处于比较公平的状态；若超过0.4则处于警戒状态，在0.5～0.6则表示处于不公平状态，超过了0.6表示处于高度不公平状态[4]。

1.2.2 按照面积分布的泰尔指数的计算方法

泰尔指数计算公式：TL=∑PaiIn(Pai/Yai)

Pai为各市(州)的面积数占该区域总面积数的比重；Yai为各市(州)所拥有的卫生机构数占该区域卫生机构总数的比重。

泰尔指数可以分解为：T=T组内+T组间；T组间=∑PgIn(Pg/Yg)；T组内=∑PgTg

Pg为各区域面积总数占四川省总面积数的比重，Tg为不同地区的泰尔指数，Yg为各区域内卫生机构总数占四川省卫生机构总数的比重。

差异贡献率计算公式：组内差异贡献率=T组内/T，组间差异贡献率=T组间/T

泰尔指数作为测量某地域各种社会资源分配公平性评价的重要工具被广泛使用。泰尔指数值越低，说明该地域社会资源分配公平性越好。运用泰尔指数评价卫生资源分配公平性的优点是，泰尔指数具有可分解性(即将总体差异性分解为组内差异和组间差异)，以及区域内泰尔指数和区域间泰尔指数对总体泰尔指数的贡献率，进而找出公平性变动的内在原因[5]。

1.3 统计学分析

使用Excel 2014建立数据库，并且绘制洛伦兹曲线，进而计算泰尔指数以及基尼系数。

2 结果与分析

2.1 四川省卫生资源地理分布基本情况

2016年，就每百平方千米配置的床位数、卫生人员数、卫技人员数、执业(助理)医师、注册护士数、卫生机构总数而言，成都市均居全省之首，见表1。

表1 2016年四川省各市(州)每百平方千米卫生资源配置情况

2.2 各类卫生资源地理分布公平性的洛伦兹曲线

以各市(州)辖区面积为基数，绘制医疗机构的洛伦兹曲线(图1-图3)，根据图上信息，四川省21个市(州)在卫生资源的地理分布上面存在较大差异。

2.3 卫生资源地理公平性的泰尔指数以及基尼系数

将四川省按照经济发展情况划分为三类地区(一类地区包括成都市、攀枝花市；二类地区包括泸州市、自贡市、绵阳市、德阳市、遂宁市、南充市、内江市、乐山市、宜宾市、资阳市、雅安市、广安市、广元市、达州市、眉山市、巴中市；三类地区包括阿坝州、甘孜州、凉山州。)分别计算各类卫生资源在三类地区的泰尔指数、21个市(州)的总泰尔指数、三类地区在区域内和区域间的泰尔指数以及贡献率，结果详见表2。从基尼系数的结果来看，卫生机构配置的公平性最好，注册护士的公平性最差。四川省21个市(州)卫生人力资源的总泰尔指数均在0.3以上，卫生资源在地理分布上不均衡。总体泰尔指数较高是由于一类、二类、三类区域间的医疗卫生机构分布不均衡造成的。

表2 2016年四川省卫生资源地理分布的泰尔指数和基尼系数

图1 2016年四川省卫生人员数量按地理分布的洛伦兹曲线

图2 2016年四川省医疗卫生机构床位数量按地理分布的洛伦兹曲线

图3 2016年四川省医疗卫生机构数量按地理分布的洛伦兹曲线

3 讨论

3.1 四川省卫生资源按地理配置的公平性已经处于警戒状态

近年来，四川省的卫生事业取得较大发展，卫生资源规模在不断扩大，卫生机构、床位和人力资源在不断地优化，但四川省的卫生资源配置仍然存在一些问题。结果显示，四川省各项卫生资源按地理配置的基尼系数均超过0.5，已经达到警戒状态。究其原因可能是由于卫生资源的配置主要以人口为基石，卫生资源在人口密度高的区域配置较多，人口密度低的区域配置较少[6]。因此，在成都平原等人口密集的地区，卫生资源相对丰富，卫生服务可及性较好；而甘孜州、阿坝州、凉山州等这类地广人稀的地区，卫生资源相对匮乏，卫生服务半径较大，可及性较差，导致按地理面积配置的基尼系数呈现不公平的状态。这提示如果忽视了资源配置空间分布的公平性，就会削弱医疗卫生服务体系的能力，从而影响广大居民卫生服务的可及性，故在优化配置卫生资源时应全面考虑人口分布、地理特征、现有卫生资源等众多因素。

3.2 区域间医护比差异较大，护理人员短缺

由四川省卫生资源地理分布的泰尔指数可知，卫生机构配置的公平性最高。这可能是由于近年来，四川省加大了卫生投入，重点加强基层医疗卫生机构的建设，使得卫生机构的配置得到进一步的完善。各类卫生资源中，注册护士配置的不公平性最高，并且护士资源配置的公平性显著低于执业(助理)医师配置的公平性，全省总体医护比为1∶0.905，低于全国平均水平1∶0.954，与世界卫生组织推荐的1∶2差距较大，这可能与我国长期以来重医轻护的观念有关[7]。而且，四川省三类地区的医护比差异较大，比如，二类地区中内江市的医护比为1∶1.004，三类地区甘孜州的医护比为1∶0.804。这主要是由于三类地区属于四川省的偏远地区，经济发展相对落后，工作生活条件相对艰苦，从而导致护理人员的短缺。

3.3 四川省区域间资源配置差异明显

2016年四川省各类卫生资源的区域间差异对泰尔指数的贡献率均大于区域内差异对泰尔指数的贡献率，说明区域间差异是影响四川省卫生资源配置公平性的重要因素。这主要是由于四川省各市(州)经济发展水平、辖区面积等差异较大，一类、二类地区经济较发达，在医疗资源上投入财力较多，卫生技术人员待遇好，对优秀卫生人才的吸引力大，各类卫生资源相对丰富；而三类地区经济发展水平较低，在医疗资源上投入相对不足，对优秀卫生人才的吸引力较小，各类卫生资源相对匮乏。特别是成都市作为辐射整个西南片区的医疗中心，医疗机构数、床位数、卫生技术人员等各项卫生资源与其他地区的差异较大，进而导致区域间卫生服务的公平性较差。

4 建议

4.1 增加卫生投入，提高卫生服务的可及性

四川省卫生资源配置的不公平性在西部地区有一定的典型性，如凉山州、甘孜州、阿坝州这些地区，由于其辖区面积较大、人口密度较低、交通不方便，导致卫生服务半径较大，部分群众就医困难。政府应该从宏观上考虑卫生服务整体架构，根据人口分布、现有卫生状况、机构辐射能力和居民的健康需求等情况来合理配置卫生资源[8]。具体来说，政府应该适当增大对边远山区医疗卫生方面的支出，适度增加医疗机构的数量，提高这类地区的卫生服务的可及性，让区域内的所有居民都能享受到应有的卫生服务以及健康保障。

4.2 重视卫生人才培养，建立人才区域流动机制

卫生管理部门在保证各项卫生资源不断发展的同时，要根据卫生服务的实际需要，合理地调节卫生人员的配置，加强对薄弱环节的投入，重视对卫生人员的培养，特别是对护理人才的培养。针对偏远山区基层医院的卫生人员，要持续实施专业培养、福利待遇、职称晋升等方面的倾斜政策[9]。卫生行政管理部门在制定人才规划等政策时，应就护理人才配置不足的地区，着力实施农村订单定向医学生培养计划，扩大定向生培养的数量和覆盖区域；在选拔卫生人才时，也尽量以本土化为主，以更好地实现留住人才的目的；同时，建立卫生人力资源区域良性互动机制，缩小区域卫生人力资源差异。

4.3 提升“互联网+医疗”健康服务水平，完善医疗卫生服务体系

现阶段我国“互联网+ 医疗”尚处于起步阶段，但发展相当迅速。国务院办公厅于2018年4月28日正式发布《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》，提出“鼓励医疗联合体内上级医疗机构借助人工智能等技术手段，面向基层提供远程会诊、远程心电诊断、远程影像诊断等服务。推进远程医疗服务覆盖全国所有医疗联合体和县级医院，并逐步向社区卫生服务机构、乡镇卫生院和村卫生室延伸，提升基层医疗服务能力和效率。”

因此，“互联网+医疗”已经成为我国医疗卫生领域发展的新方向，它不仅可以有效地改善卫生资源分配不均的情况，还能方便群众就医，提高群众的就医体验[10]。针对四川省卫生资源间差异大的问题，政府应该统筹布局，加大远程医疗建设，根据地区医疗需求情况、医疗技术水平、科技信息发展程度等条件进行分类分级，统筹医疗互联网基础设施建设资金投入，逐步解决远程基础设施建设。在地方层面，各级政府应制定“互联网+医疗”基础设施建设3年规划，并纳入地方年度财政预算，作为卫生基础设施建设的专项经费加以落实。部分地区在财政上确实有困难的，建议借用当地政府政务网开展医疗机构数据传送，实现远程医疗等，以扩展远程医疗覆盖范围，缓解边远地区看病难和医疗技术难的问题，实现各区域间信息对接和资源共享，进而完善医疗卫生服务体系。