基于Delphi法的县域综合医改评估指标体系研究

李烟然，倪 洁，鲜 明，巫抑扬，周 倩，田 甜

(四川省卫生计生政策和医学情报研究所，四川 成都 610041)

县级是行政体制中承上启下的关键环节，是发展经济、保障民生、维护稳定的重要基础，县域医改对于推动县域社会经济发展和省级综合改革具有非常重要的意义。2016年底，四川省为巩固扩大医改成果，打造县域医疗卫生高地，在省内选择7个县开展了为期一年的综合医改示范县培育工作，本研究拟结合县域医改特点，制定一套科学、客观、合理、有效的评估体系，为考核综合医改示范县的建设成果构建一套评估指标体系。

1 研究方法

1.1 Delphi法

Delphi法是一种应用广泛的匿名专家咨询与评价法，是以整合一组专家个人意见成群组共识为目的的主观评价和预测的方法。德尔菲专家组成员的数量根据研究项目的大小和涉及面的宽窄而定，一般 8～20 人为宜[1]。其具体步骤包括产生初级指标、指标筛选、确定权重到建立指标体系。

本次研究在综合医改相关文献、政策文件、专家讨论的基础上形成初选指标后，抽取专家19名，进行2轮专家咨询。先将初选指标编制成专家咨询表；再进行第一轮电子邮件函询。专家对指标的重要性和可操作性进行打分，指标重要性和可操作性按照Likert 5分等级量化赋值，重要性和可操作性均分为5级，由低及高，赋分1～5。根据第一轮的结果利用界值法对指标体系进行修改后，进行第二轮函询。整理和分析第二轮专家咨询结果，再次筛选指标，并利用层次分析法获得各级指标的权重，形成最终的综合医改示范县评估指标体系。

1.2 界值法

本次指标筛选的方法采用界值法，界值法是指标筛选的常用手段。在本研究中，分别计算各个指标重要性和可操作性的算数均数、满分比、变异系数。算数均数和满分比的界值计算方法为：界值=均数-标准差，指标得分高于界值的为优；变异系数的界值计算方法为：界值=均数+标准差，指标得分低于界值为优[2]，本次综合考虑指标的重要性和可操作性2个方面，当指标算术均数、满分比和变异系数中有2个及2个以上符合要求时即入选。

1.3 组合权重法

本研究指标权重的确定采用组合权重法，即在同一层评价指标中，依据各个指标对综合医改示范县整体评价目标作用的大小，将该层指标中各指标所得的平均分进行归一化处理，得出每个指标在该层评价指标中的权重系数，各层评价指标的权重系数之和为1[3]。

其中Qi表示第i个指标的权重系数，n为该指标同一层的指标总数，Si表示第一个指标的均分数，dj表示第j个专家对第i个指标的打分，m表示参加指标评分专家的总人数。

1.4 统计方法

数据的录入与数据库的建立采用Excel，数据的统计分析使用SPSS 17.0。

2 结果

2.1 指标体系的初选

在对文献汇总和对各级政府相关政策文件进行梳理后，按照有效性(能反映示范县医改工作的进展情况)、可操作性(指标相关数据客观、真实且可得)，精确性(各指标明确、精简、无歧义)、可比性(各县之间及改革前后的可比)的原则形成初选指标。围绕综合医改的核心目标和关键措施，从各县的基本情况、综合医改措施、医改结果性指标3个维度，期望能反映各县基础—措施—产出结果之间的因果关系，对下一步医改经验的推广起到导向作用。将综合医改示范县评估指标体系初步拟定为三级指标。一级指标：基础性指标、医改综合性指标、医改工作性指标3个，二级指标12个，三级指标45个。

2.2 专家的基本情况

咨询专家均对医改相关领域熟识、具有权威性和相应工作经验。本次邀请专家19名，分别来自四川、上海、北京的高校或科研机构。在2轮Delphi咨询中，高级职称的人数占到了58%，学历均在本科以上，硕士以上学历占到84.21%；工作年限10 a以上占58%，10 a以下42%。保证了专家团队整体的专业水平和工作经验的同时，又有部分思路开阔、富有开拓性的年轻专家，见表1。

表1 专家基本情况

2.3 专家积极系数及权威程度

专家对咨询的重视度与参与度由积极系数来体现，其大小说明专家对该课题的协作配合程度[4]，系数值越大，代表着较高的参与度。一般而言，当积极系数在70%[5]以上时表明专家参与度较高，符合研究要求。本次研究中两轮咨询专家的积极系数分别是95%和100%。除参与函询外，专家还通过电话、邮件等方式向研究小组提出医改指标体系相关宝贵意见，见表2。

表2 专家积极系数

权威程度是专家自评分，体现了专家对指标的熟悉程度和评分依据，是评价指标可靠性的有效依据。通常是由熟悉程度(Cs)和判断依据(Ca)两部分构成，以(Cr)代表。判断依据又可进一步划分为理论分析、实践经验、同行了解和个人直觉四个方面，分值分别为1、0.8、0.6、0.4；熟悉程度又可依据不同的熟悉水平划分为多个层次，本次根据水平由低向高，将其分别赋值为0.2、0.4、0.6、0.8、1。权威程度按照公式Cr=Cs+Ca/2进行计算即可。在本次研究专家的熟悉程度(Cs)=0.82和判断依据(Ca)=0.94，Cr=Cs+Ca/2=0.88，即本次专家咨询权威程度为0.88。学界通常认为专家权威程度大于0.7时[6，7]该研究具有较好的可靠性，其判断是以理论知识和实际经验为基础的[8]。

2.4 专家的协调系数

专家协调度体现全体咨询专家对指标评价的统一程度，通常利用积极系数来表示[9]，采用kendall秩相关系数(W)进行表示，其范围在0～1，越接近1意味着协调性越好。本研究在两轮咨询后，协调系数由0.134上升至0.315，协调性增高，结果具备一定可信性，见表3。

表3 专家协调系数表

2.5 两轮Delphi专家咨询法结果

利用拟定的指标草案进行第一轮Delphi法专家咨询，共有20位专家参与函询，返回19份，且15位专家给予了文字性意见。利用界值法筛选指标，详细界值见表4。利用界值法分析和综合考虑后，最终确定删除的指标共有13项，修改的指标共有9项，新增指标共有10项。

课题组在对第一轮结果进行汇总、整理后，再次编制调查表进行了第二轮咨询，发出19份问卷，共返回19份，专家参与性较好。第二轮咨询指标筛选界值见表4。利用界值法分析，最终确定删除的指标共有6项，修改的指标共有1项。根据两轮专家咨询的结果，最终确定了四川省综合医改示范县评估指标体系(见表5)。一级指标包括基础性指标、医改工作性指标及医改工作性指标3个，二级指标9个，三级指标40个，共计52个指标。

2.6 指标体系权重的确定

由于每个评价指标对于综合医改示范县的评价有着不同的重要性，因此，在整个评估体系中存在指标间重要程度的问题。为此需要确定各指标的权重，即确定各个指标对综合医改示范县建设目标的重要度。指标越重要，其对综合医改目标的影响越大，相应的权重系数也越大，反之越小。根据专家评分法和组合权重法后得出各级指标的权重见表5。

表4 两轮德尔菲法界值表

3 讨论

3.1 指标体系权重与意义

四川省建设综合医改示范县要求以基层为重点，以维护人民健康为中心，落实政府责任，推进医改各项任务落地见效。综合医改示范县评估指标体系体现了医改示范县建设目标中强化医疗、医保、医药三医联动的要求和巩固完善县级公立医院综合改革，大力培育县域医改特色亮点，切实落实政府办医责任的改革重点。

通过两轮专家咨询结果最终确定的评估指标体系可见，3个一级指标权重排序为：医改工作性指标>基础性指标>医改综合性指标，说明在医改尤其是基层医改效果考量过程中，对各项工作综合推进的力度、进度等要求更为重要，符合对示范地创新探索、试点先行的工作性要求。

医改工作性指标体现县域综合医改工作的开展情况，其二级指标权重排序为：县级公立医院改革工作性指标>全县综合医改工作性指标，强调了县级公立医院是推动医改的重要平台作用。其三级指标中，权重最大的两个指标为：公立医院医疗服务收入(不含药品、卫生材料、检查、化验收入)占比和公立医院药占比。从国务院医改办、国家卫生计生委、财政部联合实施的2016年度、2017年度公立医院综合改革效果评价考核指标体系来看，这两个指标均为国家对城市和县级公立医院综合改革考核的高分值指标(分值在6～10分)，且是重要的定量考核指标，要求公立医院医疗服务收入占业务总收入比重≥35%，药占比≤35%。

表5 综合医改示范县评估指标权重

注：括号内数字为权重

医改基础性指标代表该县医疗卫生的基本情况，其二级指标权重排序为：财政投入>人力资源>基础设施，强调了政府投入保障的关键性作用和基层人力资源问题亟待解决的改革需求。其三级指标中，权重最大的指标为医疗卫生机构财政补助收入占总收入比例、医疗卫生支出占地方公共财政支出比例、基层医疗卫生机构基础设施建设达标率，涉及政府财政投入和基础设施建设方面。其中前两项均属于政府投入保障方面，包括政府财政补助和医疗卫生支出占比。这两个指标反映了专家的普遍共识，即认为医改各项措施的执行力度一定程度上取决于财政投入的落实，医改目标的实现与政府经费的扶持力度息息相关。

医改综合性指标偏向于综合医改的产出或结果类的指标，其二级指标权重排序为：医疗保障>医疗服务、公共卫生服务>健康水平。三级指标中，排名前列的是城乡居民医保政策范围内住院费用报销比例和医疗保险覆盖率，这两个指标分别为解决公众就医中服务和付费两个问题。事实上，医改的重点任务中基本药物的实施、基层医疗机构的建设、公立医院改革等核心制度和机制建设都与医保紧密相关，且必须发挥医保的主导型、支持性作用，才能顺利实施。因此，国家自《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》首次明确提出“充分发挥全民基本医保的基础性作用”以来，“医保的基础性作用”在医改政策文件中就频繁出现，主要体现在医保在医改中发挥的物质基础作用、市场机制和谈判功能。其中，医保的物质基础作用不等于兜底责任，必须要保持医保基金的可持续性，因此既要强调医保覆盖率，又要确保报销比例的合理性。

3.2 指标体系的导向性和可操作性

县级综合医改的评估指标体系是县级实施综合医改工作的风向标和指挥棒，制定一套科学、有效、系统、可操作的评估指标体系，对综合医改的实施具有导向性。此次指标体系的选取，大多来自于统计年鉴、医改监测指标、文件目标性指标等规范指标。在具体使用指标的数据收集中，可以收集3年或5年数据，利用综合医改示范县建设前后数据对各县综合医改的效果进行评估。除了纵向比较之外，还可以利用该指标体系进行各县间的横向比较，发现特色亮点或存在问题。

基础性指标及医改综合性指标大多来自于历年卫生统计年鉴中涵盖的指标，具有可比性和可操作性。指标来源明晰，科学规范，适合考核和对比。医改工作性指标多来自《国家关于全面推开公立医院综合改革的通知》、《四川省“十三五”卫生计生事业发展规划》《四川省深化医药卫生体制综合改革试点方案》等国家及省级文件中明确的关键性工作定量指标。如家庭医生签约覆盖率50%以上、重点人群80%以上，公立医院药占比下降到30%以下，百元医疗收入(不含药品收入)中消耗的卫生材料费下降到20元以下，预约转诊占公立医院门诊就诊量的比例达到20%以上等，具有较强导向性，利于推动重要工作任务。

3.3 展望

本研究利用专家评分法和组合权重法相结合来确定的指标权重，是综合专家咨询意见的结果，不可避免带有一定的主观性，但在专家遴选过程中，已充分考虑了遴选专家的数量和权威程度，以最大程度保证权重结果的可信度[10]。本指标体系在后期将投入四川省综合医改示范县的终期评估工作中，可以对指标进行实证评价，验证其科学性、有效性及可操作性，并进一步优化以适用于类似领域的考评工作中。