PDCA循环方法在肾内科医嘱差错管理中的应用

赵一鸣，王晓玲*，陈 植，张佳丽，魏京海，刘小荣

0 引言

医嘱审核是三甲等级评审中对临床药师的重要考核指标之一，在《医疗机构药事管理规定》第20条，明确提出“实施处方和用药医嘱点评与干预”[1]。病区工作的临床药师，为了保证住院患者用药安全、有效、经济，应开展一系列药学服务。对医嘱实行事后审核，发现问题及时与医师沟通，存在一定滞后性。PDCA循环包括Plan(计划)、Do(执行)、Check(检查)、Action(行动)4个阶段，是质量持续改进的重要工具[2-3]。为深化药学服务，2017年9月，我院肾内科引进PDCA循环，用于医嘱审核工作，减少医嘱差错，减少用药风险，已取得较好成效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源 对肾内科医嘱执行时间基线扫描，包括上级医生根据患儿病情变化调整该患儿当天医嘱(长期医嘱、临床医嘱)起始时间，管床医师与上级医师讨论病情调整医嘱持续时间，管床医师医嘱录入时间，管床医师交给护士审核/处理医嘱时间。再分别统计PDCA前和循环3个月后的医嘱差错。

1.2 方法

1.2.1 计划阶段(Plan) 包括3个步骤：①基线扫描，分析现状，提出问题。②围绕医嘱，分析医嘱开的晚(出院医嘱晚于9∶00，住院医嘱晚于9∶30)的各种原因，并找出主要原因。③制定措施，提出行动计划。

1.2.2 实施阶段 药学部、护理部、肾病科选派6人组成PDCA管理小组，承担医嘱持续性改进的管理工作。医嘱问题管理的实施包括：①将临床药师引进流程。医师开医嘱后，电脑录入医嘱，临床药师审核，然后由临床药师将医嘱递交护士。严格要求出院医嘱递交时间为9∶00，超过9∶00没有递交出院医嘱的，次日早交班给予点名批评。②组织管床医师进行肾内科用药相关知识的培训，并把新轮转2周内的医师作为高风险人群进行重点培训，利用早交班时间，将肾内科常用药物分为20部分内容依次学习。③提醒各位主治医师，先看出院医嘱，再看在院医嘱。④每天8∶50提醒各位医师加快请示医嘱。常规是排队请示上级医师改医嘱，如果手里有出院医嘱，此患儿医嘱可提前请示，其他医嘱需排队等待。

1.2.3 检查阶段(Check)和处置阶段(Action) 根据计划和目标，检查取得的成效，及时发现和总结实施中的问题和教训。每天检查住院医师是否将医嘱交给药师；临床药师指出医嘱问题后是否与上级医师沟通或及时改正；临床药师是否还有没有发现的问题；管床医师每天是否能按时间要求，9∶00处理完出院医嘱，9∶30处理完住院医嘱。

为取得更好的持续改进效果，制定反馈方案：①每天反馈：临床药师将医嘱递交护士，如存在医嘱问题，护士及时与临床药师沟通，以便统一标准。②每周总结：临床药师将1周发现的问题，在第2周周一早上汇报，提醒各位医师注意。如发现某位医师出院医嘱时间经常晚于9∶00，改变只提醒的管理方式，由该医师负责去药房拿出院带药。

2 结果

2.1 开医嘱时间测算 按照上述时间点，测算医师是否合理利用时间。选取2017年9月18-29日共2周，每天上午2 h (8∶00～10∶00)，包括肾内科病房15名住院医师，见表1。

2.2 医嘱问题原因调查 医嘱问题的主要原因是新进人员缺少培训和专业知识不足，见表2。

表1 肾内科医嘱时间测算

表2 医嘱问题原因分析(例，%)

2.3 PDCA循环用于医嘱审核的干预效果 经过2017年9-12月共4个月的PDCA循环管理，临床药师参与肾内科病房医嘱实时审核。分别统计临床药师参与前1个月与PDCA闭环后1个月医嘱的差错情况，见表3。

表3 PDCA管理后医嘱差错率变化

3 讨论

国外临床药师参与患者治疗管理，在减少用药差错方面发挥了积极作用[4]。在资源丰富的病房，临床药师更有利于药物优化配置。循证结果显示，儿科用药医嘱问题与成人类似，积极干预能大大降低医嘱差错率，其中主要是临床药师干预，此外，还有临床电子医嘱(CPOE)、条形码给药(BCMA)等形式，对用药种类多、复杂的重症病房效果更明显[5]。

医嘱审核是药师工作的重点内容，如PIVAS药师对医嘱的审核[6]。临床药师深入临床，同样关注医嘱问题，有报道，其与病房药师共同参与医嘱审查工作[7]。我院临床药学起步较晚，临床药师审核医嘱多为事后审核，发现问题再与医师沟通，由于此时多数医嘱已执行，不能保证用药安全。PDCA前，上级医师兼任审核医嘱，管床医师改医嘱后，不能全部复核。护士仅对输液配伍部分把关，均不能保证医嘱正确率。PDCA循环管理方法将临床药师引入流程，实时审核医嘱问题。

肾内科共有40张病床，月入患儿150人次，一般患儿用药医嘱为20～30条，严重者可达70～80条，甚至上百条。基线扫描显示，上级医师改医嘱时间平均值都在9∶00以前，从改医嘱到交给护士，大概需要20 min，个人差异原因为住院医师排队的先后。医嘱的持续时间与患儿病情密切相关，也与管床医师对患儿熟悉程度相关。上述基线交给护士时间均在9∶30以前，距要求的9∶30前开完还有一段距离。但在之前工作中，此项内容不能按时间要求完成，可能的原因有：①护士发现问题后与医师对话，医师往返于医生办公室和护士站之间，时间久、效率低。②有出院带药的管床医生没有优先给上级医师审查，而是拖在后面与不出院患儿一起呈报上级医师；③录入医嘱后没有及时交给护士审核，而是忙着给患儿做检查。

医嘱问题的原因分析，大部分是缺少培训和专业知识不足，考虑与病房用药过于“专业化”有关。住院医师每隔2～3个月会有一次人数较多的换班，在换班初期，加强住院医师的培训十分必要。临床药师平时在病房，随时回答医护人员的用药问题，然后根据医师对专业知识的掌握不断更新培训内容[8]，同时培训增加复习环节，复习上次的药物，与临床协商下次讲解的药物[9]。

随着临床药师审核医嘱走上正轨，医嘱问题大幅度减少。通过PDCA循环，医护药间形成了团结合作的和谐氛围，且能共同解决工作中的问题，互相配合，不仅深化了药学服务，还提高了医疗质量。在临床药师的基础上，还将考虑引入信息化手段，利用合理用药监测软件，发现不合理医嘱，在审核中提示，从多方面减少用药差错[10]。