PIVAS药师对耳鼻咽喉头颈外科不合理医嘱干预成效分析

王兴龙，宋智慧，王家伟

0 引言

静脉药物配置中心(Pharmacy intravenous admixture servers，PIVAS)是指在符合国际标准的情况下，依据药物特性设计的操作环境，由受过培训的药剂人员严格遵照操作程序对包括静脉营养液、细胞毒性药物和抗生素等药物进行集中科学配置的机构[1]。我院作为一家以耳鼻咽喉头颈外科为重点学科的大型综合三甲医院，于2004年成立了静脉药物配置中心，专门服务于耳鼻咽喉头颈外科病房。耳鼻咽喉头颈外科住院患者多为围手术期患者，用药主要集中在围术期抗炎、抗感染、止血、分泌物促排、电解质补充、营养补充、微血管神经调节与改善用药等方面。因用药较为复杂，不合理用药的情况时有发生。本研究回顾性分析PIVAS药师对耳鼻咽喉头颈外科病房不合理用药进行干预前后的效果，以期为进一步探索PIVAS药师促临床合理用药的服务模式提供参考。

1 材料与方法

1.1 材料 收集我院配液中心耳鼻咽喉头颈外科病房2016年7-12月15 444条配液医嘱(干预前)与2017年1-6月(干预后)13 884条配液医嘱的审核记录。根据既往耳鼻咽喉头颈外科医师存在的用药问题，随机抽取该科病房的40位医师，对其在PIVAS药师深入临床干预前后进行合理用药知识考核，并进行组间的比较。PIVAS药师审核配液医嘱的参考依据包括《中国药典》(2015年版)、药品说明书、《临床静脉用药调配与使用指南》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《新编药物学》(17版)、《400种中西药注射剂临床配伍应用检索表》、《注射药临床应用速查手册》、普华和诚公司的医院药学服务系统等。

1.2 方法

1.2.1 干预方法 PIVAS药师深入临床，建立医师、药师、护士联合交班和查房制度，参与临床早交班，并与医师一同查房；发现并总结医师不合理用药的原因，定期开展合理用药培训；建立微信沟通交流平台，及时纠正不合理用药。

1.2.2 评价指标 干预前后PIVAS医嘱的不合理率，以及耳鼻咽喉头颈外科医师的合理用药知识考核成绩(满分100分)。

2 结果

2.1 耳鼻咽喉头颈外科病房配液医嘱不合理情况 干预前耳鼻咽喉头颈外科病房15 444条医嘱中不合理配液医嘱214条，不合理占比为1.39%；干预后13 884条配液医嘱中共有44条不合理，不合理占比为0.32%。两组不合理占比差异有统计学意义(P<0.05)。干预前不合理类型主要为溶媒选择、给药浓度、给药剂量不适宜，干预后的主要不合理类型与干预前相同。见表1。

表1 干预前后耳鼻咽喉头颈外科病房配液医嘱不合理情况

2.2 干预前后医师对合理用药知识的掌握情况 干预前参加考核的耳鼻咽喉头颈外科病房医师总计40位，平均(57.2±12.4)分。干预后平均(91.1±7.6)分。干预前后医师考核成绩比较差异有统计学意义(t=-15.7，P<0.01)。见表2。

表2 干预前后医师对合理用药知识的掌握情况

3 讨论

3.1 静脉配液存在的不合理用药分析 目前已有多篇文献报道静脉配液医嘱审核中存在的不合理用药均主要围绕在溶媒选择、给药浓度、给药剂量与给药频次、静脉药物配伍等方面[2-6]，本研究与上述文献报道一致。不同科室的用药情况不同，本研究重点关注耳鼻喉头颈外科病区不合理医嘱的分析，以及通过药师干预后不合理问题明显改善的情况。

溶媒的合理选择关系到成品输液的质量安全。因为药物的化学结构、酸碱度及生产过程添加辅料等不同，所以，对溶媒的选择也有不同。溶媒选择不当可能引起溶液的混浊、沉淀、变色等，甚至可能引起药源性疾病的发生。医师往往忽略药物pH值、相容性等因素对其稳定性的影响，导致选择不合理的溶剂[7]。耳鼻咽喉头颈外科病房发生的此类不合理医嘱如注射用艾司奥美拉唑钠40 mg+5%葡萄糖注射液100 ml。注射液用艾司奥美拉唑钠配制后的溶液稳定性较差，对pH值要求较高，说明书推荐本品1支(40 mg)溶解于0.9%氯化钠注射液100 ml中，供静脉滴注使用。另外，多烯磷脂酰胆碱注射液配置于0.9%氯化钠注射液中的医嘱也经常出现，多烯磷脂酰胆碱注射液呈弱碱性，配制后的混合溶液需pH值>7.5才稳定，因此，仅可用不含电解质成分的葡萄糖溶液作为稀释液。经药师干预后，此类不合理医嘱占比由药师干预前的0.34%下降为干预后的0.09%。

给药浓度不合理的情况主要表现在溶剂过少或过多。输液在配制过程中控制液体质量的重要环节就是合理选择溶剂的使用量，同时，给药浓度与滴注速度、用药时间、输液稳定性、液体保存环境与时限等息息相关，关系到疗效、ADR、患者依从性等。输液浓度低于规定标准，不仅容易影响预期的疗效，还可能导致药物的稳定性变差；而输液浓度高于规定标准，则容易使肝、肾的代谢负担增加，使药物的刺激性增加或引发不良反应发生[8]。例如：银杏叶提取物注射液25 ml+0.9%氯化钠注射液250 ml。说明书中推荐的用法用量为银杏叶提取物注射液加入到0.9%氯化钠注射液、5%葡萄糖注射液、低分子右旋糖酐注射液、羟乙基淀粉注射液中，混合比例为1∶10，因此，医嘱中的这种用法属于浓度过高。克林霉素磷酸钠注射液1.2 g+0.9%氯化钠注射液100 ml，给药浓度超过了说明书推荐的<6 mg/ml的浓度要求。经药师干预后，此类不合理医嘱占比由药师干预前的0.3%下降为干预后的0.06%。

给药剂量和给药频次不合理主要表现在超过或少于说明书中推荐的给药剂量和给药频次。此类用药不合理情况常常发生于抗菌药物的使用中。在抗感染治疗时，抗菌药物能否达到治疗效果主要取决抗菌药物的浓度和时间这两大关键因素。对于不同类型的抗菌药物来说，有些抗菌药物作用浓度是主导因素，即浓度依赖性抗菌药物，有些抗菌药物作用时间是主导因素,即时间依赖性抗菌药物[9]。时间依赖性抗菌药物主要包括青霉素类、头孢菌素类等，而浓度依赖性抗菌药物主要包括氨基糖苷类、大环内酯类(不包括阿奇霉素)等。时间依赖性抗菌药物的使用原则主要为缩短给药间隔，增加给药次数；而浓度依赖性抗菌药物的给药则更要注重单次的给药剂量。例1：注射用头孢西丁钠1次/d，1 g/次给药。头孢西丁钠是时间依赖性抗菌药物，1次/d给药大大缩短T>MIC的时间，不仅无益于有效预防感染，而且容易导致细菌耐药。例2：注射用头孢美唑钠3次/d，2 g/次给药，其给药剂量大大超出了成人1～2 g/d(效价)，分2次静脉注射或静脉滴注的要求。经药师干预后，此类不合理医嘱占比由药师干预前的0.46%下降为干预后的0.10%。

静脉药物配伍不合理也是比较常见的不合理类型。配伍禁忌指药物在体外配伍,直接发生物理性或化学性的相互作用会影响药物疗效或发生毒性反应，两种或两种以上的药物在体外配伍在一起，引发药物物理性质或化学性质的相互作用，引起药效发生变化(降低或失效)或者产生毒性物质，此种情况则属于配伍禁忌[10]。例1：乳酸钠林格注射液或复方氯化钠注射液与注射用头孢曲松钠同时使用。注射用头孢曲松钠溶解后产生阴离子，容易与钙离子结合生成不溶性微粒，而微粒经静脉滴注入血后可阻塞毛细血管，含有“沉淀或微粒”的药液是绝对不能用作静脉注射或静脉点滴微粒可阻塞毛细血管，在组织中沉积并形成肉芽肿,如发生在心、脑、肾、肺等重要器官则可致死[11]。地塞米松磷酸钠注射液与维生素B6注射液配伍使用，两药配伍会出现浑浊、沉淀现象，药物有效性降低,出现药物不良反应[12]。经药师干预后，此类不合理医嘱占比由药师干预前的0.16%下降为干预后的0.04%。

此外，我院PIVAS临床药师发现，耳鼻咽喉头颈外科病房配液医嘱中偶有出现联合用药不合理、特殊人群选药不合理等情况。注射用头孢曲松钠与注射用阿奇霉素联合使用。两药中前者为杀菌剂，后者为抑菌剂，杀菌剂在细菌繁殖期对其有杀灭作用，而对于处在静止期的细菌来说作用极弱，而抑菌剂可以使细菌处于这种静止期状态，两药联合使用则会发生拮抗作用，使药物抗菌作用减弱，进而导致疗效降低，增加不良反应发生的风险[13]。例2：儿童使用乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液。动物实验表明，氟喹诺酮类抗菌药物可导致动物关节(特别是负重关节)异常损伤，增加软骨病变的发生风险，因此，18岁以下未成年患者应尽量避免使用喹诺酮类抗菌药物[14-15]。本研究中其他偶见的不合理医嘱占比由药师干预前的0.12%下降为干预后的0.02%。

3.2 多角度深入临床，促合理用药水平提升 研究表明，PIVAS药师定期整理不合理医嘱的类型及数量，并提出合理用药建议，形成书面文件，与病区当面沟通，可使各类型不合理医嘱比例明显下降[16]。本研究中，PIVAS药师深入临床除有书面沟通外，更利用互联网+等多种形式与临床沟通、反馈，使沟通更便捷、及时。通过药师的走访调查发现，耳鼻咽喉头颈外科病房出现不合理用药主要是医师合理用药知识欠缺、培训不足，即使发现用药问题也不能及时解决。针对以上问题，PIVAS药师制定了相应的干预措施：①建立医师、药师、护士联合交班和查房制度。PIVAS药师深入耳鼻咽喉头颈外科参与临床合理用药之初，PIVAS负责人首先与临床科室负责人进行沟通，取得科室领导的重视和支持。在两部门负责人的共同推动下，医师、药师、护士共同建立了联合交班制度和联合查房制度，PIVAS药师在每天交班和查房时反馈前一天用药干预情况，对之前发现的不合理医嘱提出整改意见，解答医师、护士的用药疑问，参与特殊病例的讨论，协助医师制定给药方案等。②开展合理用药知识培训。PIVAS药师专门针对耳鼻咽喉头颈外科常见用药错误和常见用药咨询的问题制作了合理用药知识课件，利用临床科室专业知识学习的时间，为医师、护士讲解合理用药知识，提高医师、护士的合理用药水平，并通过考核的形式评估医师对合理用药知识的掌握情况。③建立微信沟通交流平台，随时接受临床医生、护士的用药咨询。PIVAS药师向医师和护士公布自己的联系电话和微信号，同时建立合理用药的微信交流群，随时解答临床的用药问题，随时与临床交流合理用药意见。④及时纠正不合理用药。配置静脉药物前，药师认真审核每一条配液医嘱，若发现不合理医嘱，立即与临床沟通，第一时间纠正用药错误。经过几个月的磨合，医师、药师、护士建立了非常融洽的合作关系，取得了显著的效果。研究中对医师进行的药学知识考核结果显示，药师干预后医师平均成绩显著提高。说明药师干预可以促进医师掌握合理用药知识，减少不合理用药的发生，与石红玲等[17]研究结论一致。

本研究结果表明，PIVAS药师深入临床，通过多种形式加强与临床的沟通，多角度、多环节对临床安全、合理用药把关，可有效降低不合理医嘱的发生，显著提升临床医生合理用药水平。此外，PIVAS药师在为临床提供更优质、安全、人性化的药学服务的同时，也锻炼了自己的能力，提高了专业水平，促进了临床药学发展，推进了药学服务从“以保障药品供应为中心”转变为“在保障供应的基础上，重点加强药学专业技术服务、参与临床用药为中心”的转变。