抗巨细胞病毒感染新药Letermovir研究进展

李艳娇，曲晓宇，赵浩荻，宋燕青*

0 引言

巨细胞病毒(Cytomegalovirus，CMV)是一种疱疹病毒组DNA病毒。原发性CMV感染常常导致轻微、非特异性的症状(如：疲劳、发烧、喉痛、腺体肿大)，呈隐性感染[1]。但其有较长的潜伏期，能被间歇性地重新激活[1]。对于健康者，CMV感染不是一个严重的问题，但是对于胎儿、新生儿和免疫功能低下的个体(如晚期HIV疾病、器官或骨髓移植受者)，容易发生显性感染，可导致较高的发病率(如肺炎、胃肠道疾病)和致死率[1]。病毒预防或抢先治疗是防止CMV血清学阳性的实体器官移植受者CMV疾病的有效方法，影响移植物存活和患者预后[2]。对于CMV疾病高危患者，特别是CMV阴性移植受者移植入CMV阳性的捐助者器官时，有效预防和治疗CMV感染是器官移植成功的关键[3]。迄今为止，许多药物对CMV疾病的预防和治疗都有一定的疗效，但其临床应用仍然被严重的不良反应，如骨髓抑制(如更昔洛韦、缬更昔洛韦和西多福韦)、肾毒性(如膦甲酸钠和西多福韦)和长期应用所产生的耐药性所限制[4]。Letermovir是一种新型非核苷类抗CMV药物，于2017年11月8日被美国食品药品监督管理局(FDA)批准上市，主要用于预防和治疗巨细胞病毒感染，以及成人异基因造血干细胞移植(Hematopoietic stem cell transplantation，HSCT)中巨细胞病毒阳性者的治疗。

Letermovir(商品名：Prevymis®)，其中文名为乐特莫韦，化学名称为(S)-[8-氟-2-[4-(3-甲氧基苯基)哌嗪-1-基]-3-(2-甲氧基-5-三氟甲基苯基)-3,4-二氢喹唑啉-4-基]乙酸，分子式为C29H28F4N4O4，相对分子量572.55。化学结构式如图1。

图1 Letermovir的化学结构式

1 药效学

Letermovir是一种强效的CMV DNA端粒酶抑制剂，DNA端粒酶复合物由pUL51、pUL56和pUL89蛋白协同组成，这种酶是病毒DNA加工和组装所必须的。pUL56亚基将单位长度的DNA导入组装的病毒粒子中[5]。Letermovir通过靶向pUL56(230～370位氨基酸)亚基，阻止病毒DNA连环体裂解并形成成熟的病毒颗粒[6]。Letermovir的这一新型的作用机制不同于其他抗CMV药物，如更昔洛韦、缬更昔洛韦、膦甲酸钠和西多福韦，其靶向作用是由CMV的UL54基因编码的DNA聚合酶[6]。

CMV突变导致Letermovir敏感性降低。在一项体外细胞培养实验中，研究者对发生pUL56的231～369位氨基酸耐药相关替换进行比对，证实了这一点[7]。在临床研究中，已发现存在Letermovir抵抗的患者发生了pUL56区域的相关替换[8-9]。在Ⅱb期和Ⅲ期临床试验中，使用Letermovir预防失败的患者中，有4例患者发生了Letermovir耐药相关抵抗的变异。在每个临床试验中都观察到有1例患者发生了CMV的pUL56 V236M替换[8-9]，且在Ⅲ期试验中还观察到1例患者发生CMV的pUL56 C325W替换[8]。第4组预防失败的患者(也在Ⅲ期)中，发生pUL56 E237G替换的频率低(<5%)[8]。虽然已发现pUL56 E237D在细胞培养中与耐药性有关，但临床上这一频率的替换意义是未知的[8]。

值得注意的是，Letermovir和其他抗病毒药物没有交叉耐药性[10]。CMV DNA聚合酶抑制剂Letermovir抵抗的病毒种群有活性，而Letermovir对抗CMV DNA聚合酶抑制剂抵抗，包括CMV pUL54和pUL97替换的CMV感染群体有活性[8]。例如，在CMV感染的多药耐药(抵抗当时所有可用的DNA聚合酶抑制剂)肺移植受体中，Letermovir可快速、持久地解决感染的问题[11]。目前尚未观察到Letermovir和CMV DNA聚合酶抑制剂联合用药存在抗病毒活性的拮抗作用[12]。

在健康志愿者的研究中，静脉注射治疗剂量或2倍的批准剂量Letermovir，不延长正常QT间期至临床相关程度[8]。

2 药动学

Letermovir的推荐剂量是口服或静脉注射480 mg/d(未同时使用环孢素)。在健康志愿者中，Letermovir吸收迅速(达血浆峰浓度的平均时间为45 min～2.25 h)，绝对生物利用度高(在未使用环孢素的情况下，口服剂量范围为240～480 mg，绝对生物利用度超过94%)，大于剂量成正比的药代动力学(超过单次和多次口服或静脉注射Letermovir 240、480 mg，呈剂量依赖性)，高蛋白结合率(浓度0.2～50 mg/L时，血浆蛋白结合率为99%)，达到稳态的时间为9～10 d[8]。在HSCT受者中，绝对生物利用度根据Letermovir用量不同而变化，与环孢素使用有关(未用环孢素者口服Letermovir 480 mg/d的绝对生物利度为35%，用环孢素者口服Letermovir 240 mg/d为85%)。静脉注射Letermovir的平均稳态分布容积为45.5 L[8]。环孢素是OATP1B1/3和其他转运蛋白抑制剂，改变了Letermovir的药代动力学特性[13]。

Letermovir在血浆中的多数药物成分(97%)是以结构不变的母体形式存在的，未检测到大量代谢产物[8]。Letermovir通过肝摄取(OATP1B1/3)消除，少数经UGT1A1/1A3介导代谢。静脉注射Letermovir 480 mg/d的平均终末半衰期为12 h。单剂量口服放射性Letermovir后，大多数(93%)能在粪便中被回收，其中70%是以原型的形式，<2%的Letermovir能在尿液中找回[8]。

严重肝损害(Child Pugh C级)增加了相当于Letermovir健康志愿者3.8倍的曝光量[14]，不推荐严重肝功能损害者使用Letermovir，但轻度或中度肝损害(Child Pugh A级或B级)患者可在无剂量调整的情况下使用[8]。患者肌酐清除率(Ccr)>10 ml/min时需要调整剂量；但Ccr<10 ml/min或正在透析的患者的相关临床资料不足。有报道，严重肾损害患者羟丙基β-环糊精复合物(静脉注射的赋形剂，主要通过肾小球滤过消除)有积累。Ccr<50 ml/min的患者静脉注射Letermovir时，应密切监测这种赋形剂的血清水平。年龄(18～78岁)、体重(>100 kg)、种族和性别对Letermovir药代动力学的影响没有显著的临床意义。此外，目前还没有年龄<18岁的受试者的相关数据[8]。

3 药物相互作用

Letermovir是中度的CYP3A、CYP2C8抑制剂，可能增加一些血浆中底物的浓度。匹莫齐特和麦角生物碱是CYP3A的底物。Letermovir与匹莫齐特联用时，可能导致QT间期延长或尖端扭转；与麦角生物碱联用时，可能导致麦角中毒。因此，Letermovir禁止与匹莫齐特或麦角生物碱联合使用[8]。

Letermovir在有/无环孢素给药的浓度-时间曲线下几何均值比为2.11[8]。因此。Letermovir与环孢素同时给药时，剂量应减少至240 mg/d[8]。Letermovir和环孢素联用相当于一种强效的CYP3A抑制剂，血浆中匹伐他汀或辛伐他汀浓度明显增高，可能会导致横纹肌溶解或肌肉病变。因此，Letermovir和环孢素共同给药时，禁止使用匹伐他汀或辛伐他汀[8]。

利福平是一种普遍的肝药酶诱导剂，可降低血药浓度，因此不推荐二者合用。伏立康唑或其他CYP2C9/19底物与Letermovir合用时血浆浓度降低，因此，Letermovir可能是CYP2C9/19的诱导剂。Letermovir和OATP1B1/3转运蛋白的底物(如阿托伐他汀，一种已知的CYP3A、OATP1B1/3的底物)合用可导致血浆中OATP1B1/3底物浓度增加。其他潜在的药物相互作用还包括胺碘酮(CYP3A的底物)、降糖药[如格列苯脲(OATP的底物)、瑞格列奈和罗格列酮(CYP2C8的底物)]、HMG-CoA还原酶抑制剂、伏立康唑、华法林和苯妥英(CYP2C9/19的底物)、质子泵抑制剂、CYP3A的底物(芬太尼、咪达唑仑)、免疫抑制剂环孢素、雷帕霉素和他克莫司。目前，没有Letermovir与阿昔洛韦、地高辛、麦考酚酯、泊沙康唑、炔雌醇和左炔诺孕酮合用产生相互作用的临床相关资料[8]。

4 临床前研究

体外研究采用经典的细胞病变抑制法和绿色荧光蛋白的荧光法，在不同CMV病毒株上评估Letermovir活性。结果显示，其具有较强的抗病毒活性。其半数有效量(EC50)比400倍量的更昔洛韦更强[15]。在CMV感染的细胞培养模型中，Letermovir对一组临床CMV分离物的半数有效浓度是2.1 nmol/L(范围0.7～6.1 nmol/L)[16]。病毒接种量增加后，其效力仅有轻微下降，表明其即使在高病毒载量的情况下也可能有效。除了人巨细胞病毒(Human cytomegalovirus，HCMV)外，Letermovir没有表现出任何其他体外的抗疱疹病毒活性，对小鼠或大鼠的CMV也不活跃[17]。小鼠异种移植模型(移植感染HCMV的明胶海绵)的体内研究中，移植细胞CMV滴度的减少显示有统计学意义的剂量依赖性(强于缬更昔洛韦)[15]。

5 临床研究

在一项随机、开放、探索性、多中心、Ⅱa期的概念验证性试验中，在CMV感染者病毒血症的治疗中，口服Letermovir与使用缬更昔洛韦者相比同样有效(25例，除了1例骨髓移植受者之外，所有人均是肾和/或胰腺移植受者)[18]。

在一项随机、双盲、多中心、安慰剂对照研究中，Ⅱb期剂量范围试验(131例)中，接受异基因HSCT、CMV血清反应阳性的成人患者，在移植后口服Letermovir 60、120、240 mg/d或安慰剂12周。结果表明，口服Letermovir进行抗CMV预防性治疗比使用安慰剂更有效[4]。口服Letermovir 60 mg/d预防失败(被定义为因终末器官疾病、CMV病毒血症或任何其他原因而停止治疗)的患者比例是48%；而口服Letermovir 120、240 mg/d预防失败的患者的比例(32%、29%)低于安慰剂(64%)(P<0.01)。口服Letermovir 60、120、240 mg/d和安慰剂组在病毒学上失败的发生率分别为21%、19%、6%、36%，无CMV终末器官病例。事后分析排除了筛选出CMV阳性和/或第1天感染者(中心实验室检测到CMV DNA)，Letermovir 60、120 mg/d和安慰剂组在病毒学上失败的发生率分别为15%、6%、24%，Letermovir 240 mg/d不存在病毒学上的失败[4]。

在一项随机、双盲、安慰剂对照Ⅲ期试验(565例)中，对于成人CMV血清学阳性的异基因HSCT受试者，与安慰剂相比，使用Letermovir预防能显著降低CMV感染的发生率(临床上显著的CMV感染定义为CMV终末端器官病或CMV病毒血症导致抢先治疗)[19]。该试验对5 d内未检测到血浆CMV DNA的患者，在0～28 d开始，到HSCT后14周，随机接受Letermovir口服/静脉注射或安慰剂。患者口服Letermovir 480 mg/d，不能吞咽药片或药片的吸收受干扰的患者静脉注射Letermovir 480 mg/d。同时接受环孢素A的患者口服或静脉注射Letermovir 240 mg/d。患者按CMV重新被激活风险水平分层(高、低)。在FAS人群(随机抽取未检测到血浆CMV DNA的患者，共295例)中，使用Letermovir的造血干细胞移植24周后CMV感染率低于安慰剂组(38% vs. 61%，-23.5经过阶层调整的质量差异，95%CI：-32.5～-14.6，P<0.001)[19]。这些患者中，1.5%的Letermovir受试者和1.8%的安慰剂受试者有胃肠道CMV终末器官疾病[19]。

目前，没有正在进行的Letermovir临床试验[20]。但是，一些上市后的临床试验正在计划中。其中包括一项随机、双盲、安慰剂对照的Ⅲ期临床试验，其主要目的是评估Letermovir与缬更昔洛韦相比预防成人肾移植受者巨细胞病毒病的疗效[20]。

6 不良反应

由于Letermovir的作用机制独特，因此其是一种高度特异性的抗病毒药物，与其他抗病毒药物没有交叉耐药性。端粒酶复合物的端粒延长是病毒特有的功能，在人体正常组织活性受抑制，不会出现与靶点相关的不良反应。该药在临床试验中不良反应轻微，最常见的是胃肠道不良反应[21]。常见的不良反应(Letermovir受试者≥10%，高于安慰剂受试者的≥2%)有恶心(27% vs. 23%)、腹泻(26% vs. 24%)、呕吐(19% vs. 14%)、咳嗽(14% vs. 10%)、末梢水肿(14% vs. 9%)、头痛(14% vs. 9%)、疲劳(13% vs. 11%)和腹部疼痛(12% vs. 9%)[8]。心脏不良事件发生率升高(未考虑研究者评估的因果关系，13% vs. 6%)：其中心动过速(4% vs. 2%)、心房颤动(3% vs. 1%)最常见，多数不良事件的严重程度为轻度或中度[8]。未观察到骨髓毒性或肾毒性[21]。因不良反应导致受试者停止治疗的主要原因是恶心(2% vs. 1%)[8]。有报道，移植24周后，在所有原因的死亡率中，Letermovir受试者占12%，安慰剂受试者占17%；移植48周后，Letermovir受试者占24%，安慰剂受试者占28%[8]。

7 结语

Letermovir作为一种新型非核苷类CMV抑制剂，其作用机制不同于其他抗CMV药物，可通过靶向病毒终止酶复合物抑制病毒的复制。目前，正在开发以用于预防CMV感染和成人异基因HSCT中巨细胞病毒阳性患者的治疗。Letermovir能有效降低CMV感染者的发病率和致死率，并且耐受性良好。因此，Letermovir能够为患者提供一种新的治疗方案，其具有较好的发展前途，为预防和治疗CMV感染的新型药物提供了借鉴。