大便失禁引流装置在直肠癌保肛手术中的应用

敖春波 呼伦贝尔市人民医院肿瘤外科 （内蒙古 呼伦贝尔 021008）

内容提要： 目的：大便失禁引流装置在直肠癌保肛手术中的应用。方法：以本院在2016年9月～2018年9月间收治的58例开腹直肠癌保肛手术患者为研究对象，术后均留置大便失禁引流装置，观察引流装置内引流物性状及流量并及时冲洗；观察骶前引流管内引流物量及性状；术后住院时间、术后并发症等指标。结果：58例患者均行直肠癌根治术（dixon术式），术后均留置大便失禁引流装置，仅一例术后因低蛋白血症，术后12d出现吻合口瘘，其余57例患者均无吻合口瘘及吻合口出血、切口感染、切口液化、吻合口狭窄、肠梗阻等并发症出现。结论：大便失禁引流装置在直肠癌保肛手术中，对吻合口起到充分保护作用，可以有效预防吻合口瘘。

近年来，随着人民生活水平的提高，高脂饮食、工作压力及生活不规律等直肠癌高危因素的影响，直肠癌患者确诊率及手术例数亦不断提高。直肠癌的手术治疗中，保肛术后吻合口瘘将直接影响患者的预后、住院时间，患者的费用等。如吻合技术差、低蛋白血症、术前合并糖尿病等因素均是保肛术后吻合口瘘（ASL）的危险因素。严重影响手术效果，因此保肛术后吻合口瘘（ASL）成为了一个新的研究热点[1]。以往在行低位直肠癌dixon术式时，常留置肛门引流管，便于冲洗肠腔内残留的大便及肠道分泌物，但肛门引流管常常堵塞；而大便失禁引流装置，本应用于大便失禁的患者，我们将其应用于直肠癌保肛术后患者，因其有三腔管，其中一腔为固定囊、一腔为灌注口、一腔为封堵囊。而且固定囊和封堵囊均有相应的测压指示囊，随时检查球囊压力和充盈状态。本次统计分析了呼伦贝尔市人民医院在2016年9月～2018年9月间收治的58例直肠癌开腹保肛手术患者，术后均应用大便失禁引流装置，术后控便能力强，充分保护吻合口，在吻合口瘘的预防发生中起到至关重要的地位。

1. 资料与方法

1.1 临床资料

收集2016年9月～2018年9月在本院接受直肠癌开腹保肛（dixon术式）的58例患者。其中男性40例，女性18例；平均年龄59岁，中位肿瘤大小为5cm，术前有肠镜及病理报告58例；术前接受新辅助化疗24例，术前未接受新辅助化疗34例；其中低位直肠癌（肿瘤下缘与肛缘距离小于5cm）21例，中位直肠癌（肿瘤下缘与肛缘距离6～10cm）12例，高位直肠癌（肿瘤下缘与肛缘距离大于11～15cm）。纳入标准：（1）临床确诊为直肠癌，有肠镜报告及病理检查；（2）胸部X线或全腹部CT评估无明显远隔脏器转移；（3）患者无明显心、肺功能方面的手术禁忌症；（4）术前是否行新辅助化疗均可入组；（5）限期行手术治疗患者；（6）术前行盆腔MRI检查，均无明显骶骨及周围脏器明显受侵征象。

1.2 手术方案

1.2.1 术前准备所有患者口服庆大霉素、甲硝唑及果导片肠道准备3d，同时肌注维生素K1。术前24h予磷酸钠盐口服溶液口服肠道准备，术前晚灌肠一次，术前行抗生素皮试，术前0.5～2h预防性使用抗生素。

1.2.2手术步骤采用气管插管、全麻、截石位方式，均选择下腹部正中切口（个别肥胖患者采用右绕脐），术中充分切除癌肿所在肠管及沿肠系膜根部清扫相应淋巴脂肪组织，切除肿瘤近端肠管达10cm以上，远端肠管2cm以上。切除肠管后，吻合口近端肠管用荷包器缝合肠管，将吻合口钉毡固定。吻合口远端肠管采用荷包器缝合肠管或强生凯图圆弧形切割吻合器闭合肠管，用管型吻合器将上、下两断端肠管由肛门进入进行吻合，通常可以接受的远切缘是2cm[2]。同时若术野暴露充分，再行间断1号线加固缝合浆膜层。术中由助手留置大便失禁引流装置，并将固定囊放置吻合口以上约3cm，充气固定，记录距肛门长度。创面彻底止血，严格预防周围血肿形成，留置骶前引流管两根后，间断缝闭盆底腹膜，逐层关腹。术后由大便失禁引流装置的灌注口灌入碘伏盐水，定期进行冲洗肠腔，确保吻合口以上肠腔内保持清洁，预防吻合口瘘发生。

1.2.3 术中应用抗生素，若手术时间超过3h追加抗生素，术后予调整水、电解质及热氮平衡治疗，待排气及排便通畅后，由进水、流食、半流食顺序逐渐过渡至正常饮食，并拔除大便失禁引流装置及骶前引流管，术后切口常规换药，预防感染。

1.2.4 观察记录。大便失禁引流装置内引流：术后密切观察大便失禁引流装置内引流性状及流量，及时用碘伏盐水冲洗；观察骶前引流管引流量及性状；统计术后住院时间、术后并发症等指标、术后排气及排便时间、淋巴结清扫数、是否有吻合口瘘、吻合口狭窄、吻合口出血、肠梗阻等并发症发生率。

2. 结果

58例患者均行开腹直肠癌保肛手术，术中行高位直肠癌根治术15例，中位直肠癌根治术30例，低位直肠癌根治术13例，无一例行肠造口术；腺癌48例，黏液腺癌7例，腺瘤性息肉恶变10例；I期肿瘤占80%，II期肿瘤占18%，III期肿瘤占2%；术后中位首次排气时间为72h；平均住院天数为13d。其中，平均清扫淋巴结数目为15枚。1例由于患者恶性消耗明显，低蛋白出现吻合口晚期瘘，无吻合口出血，无吻合口狭窄、未见肠梗阻出现。但经过2周的禁食水、静脉高营养、补液支持、补充蛋白及引流管冲洗，吻合口愈合出院。

3. 讨论

目前，直肠癌患者逐年增多，严重影响人民生命安全。直肠癌的早期发现、早期诊断及早期治疗至关重要，尤其在直肠癌的保肛手术治疗中，一旦出现吻合口瘘，将会对患者的预后造成重要影响，轻者需要继续进食水、静脉高营养；重者需要行近端肠造瘘；严重者会导致重症腹膜炎乃至危及生命。同时也常引发医患矛盾，浪费医疗资源。近年来，在行直肠癌保肛（dixon）术式后，常留置肛门引流管，目的便于排出肠腔内污物，但往往由于术前肠道准备欠佳或梗阻导致肛门引流管不畅，引发吻合口瘘。我们总结如下：（1）大便失禁引流装置的气囊充气后，可以有效的将肠道的粪便及分泌物阻挡在吻合口之上，避免粪便及分泌物污染吻合口；（2）可利用大便失禁引流装置气囊上方的冲水孔将粪便及分泌物进行冲洗，便于粪便及分泌物排除；（3）可适当将球囊进行放气，避免球囊长期压迫吻合口周围组织，影响吻合口的血供；（4）大便失禁引流装置具有封堵口，可在进行肠道内注药后，将封堵口关闭，加强注药效果；（5）大便失禁引流装置堵塞发生情况很少，而肛管被干硬的粪便堵塞的几率相当高；（6）肛管一般较硬，且需要肛门周围皮肤固定，患者术后疼痛，而大便失禁引流装置无需缝合固定，患者易耐受；（7）术后从患者的人性化、心理角度，避免了肛管堵塞后医生用手抠粪块的尴尬。

总之，大便失禁引流装置在直肠癌手术中，可明显缩短患者排气及排便时间、缩短患者住院时间、降低患者费用、患者恢复快等优点，是理想的消化道重建方式之一。