腹腔镜下腹膜透析置管患者首发腹膜炎相关因素研究

张文玉 姜伟

1 天津市第一中心医院肾内科 （天津 300192）2 天津市第一中心医院普通外科 （天津 300192）

内容提要： 相较于血液透析，腹膜透析能够更好地保护病患残余肾脏功能，保持血流动力学稳定。其对于合并心脑血管疾病患者以及老年人来讲，安全性更强。当前，腹腔镜下腹膜透析置管术已经被广泛应用于临床。腹膜炎为进行该项技术常见并发症。该并发症会引起患者残肾脏功能降低，而加速腹膜功能丢失为引起PD操作失败。由此可见，全面分析腹腔镜下腹膜透析置管患者首发腹膜炎相关因素有着相当重要的现实意义。特此，本文分为三个部分，对上述命题进行分析，旨意为相关学者的研究工作提供参考资料。

1.腹腔镜下腹膜透析优势

就患者手术以及术后并发症发生概率方面来看：相较于传统开腹组，腹腔镜组手术时间更短、术中出血量更低，术后恢复速度也较好[1]。上述结论均体现出了腹腔镜手术自身的优势、开展可视化操作有助于及时发现腹膜粘连现象，同时方便解除。置管操作方式简单方便，手术创伤较低，进而降低了术中出血量，缩短手术时间，当然因为腹腔镜手术需要全麻，存在麻醉风险及花费较高等不足[2]。所以说，开展腹腔镜手术，可能因并发症的减少从而达到远期的更好地保护患者腹膜功能的作用，并且可以为具有置管难度的患者实施腹膜透析提供技术上的方便。

2.腹腔镜下病患出现首发性腹膜炎影响因素

2.1 可控影响因素分析情况

有文献证实[3]，未能按照七步法洗手、操作时未佩戴口罩、发生接触性感染、换药频率、出口感染以及非独立性透析间和透析间消毒次数等操作有关指标在，腹膜炎以及非腹膜炎组中存在显著差异。通过进一步开展Cox回归分析发现：未能正确佩戴口罩、接触性感染和非独立性透析间为引起腹腔镜下腹膜透析置管相关性腹膜炎的重要影响因素。接受腹膜透析的病患在操作过程中，是否接触了无菌性短管会对腹膜炎发生概率造成直接性影响。在人体的口腔和鼻腔内有大量寄生细菌，打喷嚏时气流会快速喷射至四周，引起细菌散播，进行腹透操作时，未佩戴口罩，细菌就可能进入到患者腹腔之内，引发腹膜炎[4]。

2.2 不可控因素影响分析

接受腹膜透析的患者如果合并2型糖尿病，其发生腹膜炎的概率就会明显上升。2型糖尿病患者是一个特殊化群体，很多病患在出现终末期肾脏病变之前，因为已经罹患糖尿病进而令感染率上升。糖尿病也会对患者的心血管造成相当明显地损害，使得患者的生活品质、主观幸福感会大幅度下降。但也有文献显示和非腹膜炎组糖尿病患者人数相比，腹膜炎组二型糖尿病患者人数较低，组间数据存在统计学意义。之所以出现这种情况，可能因为该次研究患者例数较少，且部分患者由于2型糖尿病情况较为严重，进而转入内分泌科，该项研究可能并未将其纳入到具体范畴之中。

高血压患病率可达到腹膜透析患者的80%～90%。且和非腹膜炎组高血压患者人数相比，腹膜炎组高血压人数明显更多，组间数据存在统计学意义，P＜0.05。COX回归分析显示：原发性高血压是患者首次腹膜炎发生的重要影响因素。由于接受腹膜透析患者机体内水钠潴留并不显著，病患通常会在出现较为严重的并发症之后，才会表现出容量超负荷现象。通过积极控制腹膜透析者液体输入量，能够有效缓解血压上升幅度；解除容量超负荷状态，可降低相关并发症发生概率。

3.腹腔镜下首发性腹膜炎病患转归与预后不良因素分析情况

在接受腹膜透析患者中，有18%的患者因为发生腹膜炎改为血液透析。有9.09%患者，由于治疗时间较长，加上受到内心负性情绪的影响，不愿意接受血液透析治疗最终死亡。4%的腹膜炎病患在移除导管之后一段时期内必须接受肾脏移植手术。国内文献证实：因为腹膜炎而引起的拔管患者占据总人数14.9%～16.0%。对于难治性腹膜炎疾病，应当第一时间拔管，以全面挽救病患生命，确保安全。大部分引起难治性腹膜炎的病菌为多重耐药菌或者真菌。基于此，临床上应当全面重视难治性腹膜炎发生，依照病患实际病情进展情况，积极调整治疗方案，以免威胁到患者生命安全。

出现首发性腹膜炎的患者存在营养不良、操作不当以及年龄偏大等情况。和未发生腹膜炎患者相比，出现腹膜炎的患者年龄较高。其和年长者免疫力较低并发症种类较多存在关联性。并且老年患者文化水平、记忆力、理解能力以及手眼协调水平明显比年轻人更差。因此更容易出现腹膜炎。在出现腹膜炎时，患者的红细胞压积、血红蛋白、血清白蛋白水平明显比正常值更低。在此其中，低蛋白血症者占据74.6%，贫血者则占据85.1%。这也在一定程度上证实，首发性腹膜炎患者通常存在营养不良现象。对比上述患者发病时与未发病前，血清白蛋白水平发现在发病时病患，存在较为显著的低蛋白血症现象。有学者提出：白蛋白情况为评价首发性腹膜炎患者预后的良好指标。且有诸多研究表明：低蛋白血症会加大患者出现腹膜炎的概率。营养情况能够综合的反映出机体免疫力水平。因受到低蛋白营养不良的影响，机体细胞免疫以及体液免疫机制被激活，进而引起血清补体含量以及IgG水平降低。从而干扰了患者机体免疫功能，加大细菌感染机会。操作不当为导致首发性腹膜炎的常见病理因素。在此其中，最常见的原因以操作污染为主。临床中，虽说反复强调规范性无菌性操作。但依旧有很多患者由于操作不当发生腹膜炎。

另有文献证实。首发性腹膜炎的发生和长时间透析、严重低蛋白血症有关，并且拔管组主要以非操作相关、非G+感染为主。上述因素开展Log回归分析提示：其和首发性腹膜炎的发生存在关联性。相较于治愈组，拔管组的透析时间明显较长。通过多因素分析发现：透析时间为独立风险因素。这也提示长期接受透析患者腹膜炎预后较差。

之所以出现这种现象，主要可能为：第一，长期接受血液透析会导致患者机体抵抗能力下降，且随着长期腹透液交换、灌注。腹膜巨噬细胞以及淋巴细胞数量明显降低，吞噬能力下降。加上腹透液慢性刺激，进而引起上述免疫细胞酶发生改变。胞浆分泌某些具有活性的物质能力下降，导致人体腹膜对于细菌防御水平降低；第二，长期接受透析治疗患者残余肾功能有所降低。透析时间和残余肾功能因素减少存在关联性。有学者对接受腹透患者进行研究时发现，RRF降低为引起首发性腹膜炎发生的独立危险因素。其另外也和炎性因此清除率等间接作用有关。

4.结束语

总而言之，腹腔镜下腹膜透析置管后，出现首发性腹膜炎为多种因素所造成。包含外部操作环境、机体内环境等。患者出现首发性腹膜炎高危因素包括原发性疾病、操作方式和环境。而腹膜平衡实验结果、贫血与腹腔镜下腹膜透析置管首次出现腹膜炎的预后相关。在对患者开展腹膜透析置管过程中，护理人员应当积极关注并有效改善上述危险因素，全面降低腹膜炎发生率，提升患者生活品质。