36例高龄老年胸部外伤的诊治分析

张 雷，陈国平，祝鑫海，陈小烽，夏燕飞

(浙江医院 1.胸外科；2.麻醉科，浙江 杭州 310013)

机体各重要脏器功能随着年龄的增加而减退。老年胸部外伤患者病情复杂多变，救治难度增大[1]。本文对36例80岁以上老年胸外伤患者的临床资料进行分析，并结合相关文献探讨高龄老年胸外伤的临床特点及救治原则。

1 临床资料

1.1 一般资料 浙江医院胸外科2014年1月—2017年12月共收治80岁以上老年胸外伤患者36例，其中男26例(72.22%)，女10例(27.78%)；年龄80～92岁，平均84.88±3.70岁。致伤原因：摔伤22例，交通意外9例，高处坠落3例，锐器伤1例，打伤1例。伤情程度：开放性损伤2例，闭合性损伤34例。按简明损伤等级标准(AIS-90)取全身最重的3个受伤区域，损伤严重程度评分(ISS)为3个区域的AIS分值的平方和。ISS≥16分6例，<16分30例。损伤部位：肋骨骨折32例(单根肋骨骨折1例，单侧多根肋骨骨折30例，双侧多根肋骨骨折1例)，胸骨骨折1例，严重肺裂伤 3例。合并症：合并血气胸28例(其中迟发性血气胸 4例)，肺挫伤10例，膈肌破裂1例，腹部损伤4例，四肢骨折、椎体骨折3例，颅脑损伤5例。

1.2 治疗方法 患者及家属入院时均接受宣教，治疗过程中进行心理疏导。单纯肋骨骨折均采用胸带外固定包扎，多发肋骨骨折伴胸壁软化局部棉垫加压后胸带外固定包扎。老年患者胸廓弹性差，胸带包扎不易过紧。7例患者因胸外伤及肋骨骨折诱发呼吸功能衰竭，对于I型呼吸衰竭进行机械通气[2]，接受激素治疗抑制应激反应，抗生素预防感染治疗。机械通气采用小潮气量5～6 mL/kg，平台压12～16 cmH2O，peep 5～10 cmH2O的通气模式。28例合并血气胸患者行胸腔穿刺5例，局麻下行胸腔闭式引流术15例(1根胸管置入11例，2根胸管置入4例)，剖胸探查8例(肺破裂修补3例，胸廓内动脉、肋间动脉缝扎3例，膈肌修补1例，胸腹联合切口探查修补肺、肝脏等损伤脏器1例)。制定个体化麻醉方案，减少药物因素对肝肾功能的损害，降低器官衰竭发生的风险。合并四肢骨折患者行石膏固定2例。合并颅脑损伤患者行开颅手术2例。所有患者均经痰培养药敏试验选择有效抗生素，雾化促进排痰，营养支持治疗，控制血糖、稳定血压等基础疾病治疗。在快速补充晶体液时，适当补充胶体液，并根据患者蛋白情况输注蛋白。

2 结果

30例轻伤患者中，26例经补液治疗、对症治疗、胸外科保守治疗、短暂重症监护支持治疗后治愈，4例经重症监护及胸外科联合治疗后基本治愈；6例重伤患者中，4例经胸外科、神经外科、普外科联合手术及重症监护术后治疗病情有好转，1例因严重肺感染导致呼吸衰竭死亡，1例因严重颅脑外伤家属放弃抢救自动出院后死亡。

3 讨论

老年患者胸壁肌肉萎缩、骨质疏松、胸廓抗压能力减低、器官功能生理性退变、免疫功能低下，遇到外伤易导致肋骨骨折，多累及多根肋骨，反常呼吸发生率高。异常的呼吸运动可导致老年患者肺通气功能下降，弥散功能减低，肺部并发症增加，恢复时间延长[3]。老年患者多合并其他基础疾病，且多伴有低蛋白、贫血、营养不良等表现。一旦发生严重外伤，老年患者原有基础疾病加重，可诱发多器官功能衰竭，甚至危及生命。同时老年患者对疼痛反应迟钝，临床表现复杂多变，容易影响病情判断。

ISS是近30年来评价损伤严重程度较为通用的标准[4]。有研究[5]表明，患者的性别、年龄、受伤至接受治疗的时间间隔、受伤机制均与呼吸功能衰竭的发生没有明显的相关性，而伤情中的肺挫伤、连枷胸及挤压综合征对呼吸功能衰竭的影响较大。损伤严重程度评分可以在一定程度上预测患者的预后。

本研究分析36例高龄老年胸部外伤的诊治情况，归纳相关的治疗要点：①保持呼吸道通畅。保持呼吸道通畅是预防肺不张、肺感染、呼吸窘迫综合征(ARDS)的重要保障[6-7]。可采用刺激颈部气管被动咳嗽排痰，疼痛不愿咳嗽患者可适当予以镇痛治疗，痰液浓稠不易咳出患者可予以雾化及静脉应用祛痰药稀释痰液，对于咳嗽无力或痰液堵塞气道的患者应及时应用吸痰器或纤维支气管镜吸除痰液。同时治疗过程中需控制液体总入量，以预防肺水肿。②骨折的处理。对于单纯单根肋骨骨折的老年患者可不予以特殊治疗，进行早期足量的止痛；对于多根肋骨骨折但不伴有胸壁软化者可胸带外固定，同时予以化痰、镇痛等对症治疗；对于伴有胸壁软化者应行局部棉垫加压后胸带外固定，必要时采用呼吸机辅助通气；对于开胸探查的老年患者可行肋骨骨折内固定术，既促进骨折又可减轻疼痛；对于单纯胸骨骨折的患者可行保守治疗[8]；复杂的胸骨骨折应行胸骨骨折内固定术；对于合并四肢骨骨折患者视情况行石膏外固定或切开复位内固定，需加强与相关专科医师交流。本文2例伴有局部胸壁塌陷的患者接受棉垫加压包扎后胸带外固定包扎的保守治疗。1例胸骨骨折经保守(胸带外固定)治疗好转。③血气胸的治疗。对于少量血气胸可动态观察治疗，对于中等量以上的血气胸应尽早行胸腔闭式引流[9]，同时需密切关注病情变化。心电监护及动态胸片检查等防止迟发性血胸发生。本研究4例迟发型血气胸患者均在局麻下行胸腔闭式引流治疗后好转。④复合伤的应对。尽早明确诊断复合伤，组织相关专科医生会诊。合并腹部外伤的患者需按次序逐一脏器进行腹部探查，注意迟发性肝脾破裂的发生[10]；合并颅脑损伤、四肢骨折及椎体骨折的患者应按病情轻重予以分类治疗。⑤基础疾病的治疗。治疗过程中需控制血压，稳定血糖，维持酸碱平衡及内环境稳定，纠正电解质紊乱，预防心脑意外的发生。及时请相关专科医师联合诊治。⑥抗生素的合理应用。应及时行痰培养及药敏实验[11]，选择合适的抗生素治疗，降低肺感染的发生。⑦预防血栓。应在入院时予以宣教，强化预防血栓的认识[12]。对低危的老年患者予以密切观察，中危患者进行风险筛查，高危患者进行抗凝预防为主的治疗。⑧心理关怀。给予针对性的心理关怀可改善老年患者焦虑、紧张、恐惧等心理。

综上，高龄老年胸部外伤的诊治需掌握老年胸外伤的临床特点及救治原则，分清病情轻重缓急，针对性的治疗可提高治疗效果。