非阴茎手术患者在麻醉手术期间的阴茎管理

周伟丽，李 臻，周 进，赵旭东，王康儿，贺昌林，陈光明，周卸来

(杭州师范大学附属医院 1.麻醉科；2.泌尿外科，浙江 杭州310015)

外科手术是临床疾病的主要治疗手段，大多数手术都需在手术室中于麻醉下进行。麻醉使患者全身或局部失去知觉，生理性自我保护能力全部或部分散失，从而容易使患者的身体受到伤害[1-2]。阴茎是凸出于体表的男性生殖器官，又术中发生勃起时会变大变硬，易受挤压和折弯。另外术中有时需对阴茎进行医疗操作，如留置导尿、经尿道手术等，上述因素均易使男性患者在行非阴茎手术时阴茎遭受意外损伤，有的甚至不可逆转，引起患者生殖和性功能的损害，从而给患者带来身心上的伤害。所以在麻醉手术期间对男性患者的阴茎进行规范、科学的管理保护非常重要，其不但关系到患者术后的顺利康复，同时也可避免不必要的医患纠纷。本文对手术室行麻醉下非阴茎手术患者中发生阴茎相关不良事件及损伤患者的临床资料进行分析，并就如何对非阴茎手术患者在麻醉手术期间的阴茎管理保护进行讨论总结，旨在提出一个规范、科学的对非阴茎手术患者进行阴茎健康管理的策略。

1 临床资料

2017年1月—2018年12月间，于本院手术室于麻醉下行非阴茎手术患者中发生阴茎相关不良事件及损伤9例，年龄21～68岁，其中导尿时致尿道损伤2例，导尿管过度牵拉至尿道损伤出血2例，俯卧位时阴茎发生勃起而过度折弯1例，导尿后包皮未复位而致包皮嵌顿水肿3例，经尿道手术时阴茎发生异常勃起致阴茎损伤术后疼痛1例。手术类别：颅脑部手术1例，口腔整形手术1例，肺部手术1例，脊柱手术2例，腹部手术2例，泌尿系手术2例。预后：导尿时致尿道损伤的2例患者，1例请泌尿科专科医生继续行导尿成功，1例继续导尿不成功而行耻骨上膀胱穿刺造瘘术，2例均于1周后拔出导尿管和造瘘管而自主顺利排尿；导尿管过度牵拉至尿道损伤出血的2例患者，1例血尿明显改留置三腔导尿管接膀胱持续冲洗，1例仅尿道口少量出血，予以继续留置导尿，2例分别于2周及1周后拔除导尿管而自主顺利排尿；俯卧位时阴茎发生勃起而过度折弯的1例患者，手术后复位时发现阴茎近根部背侧有轻度淤血肿胀，术后局部有疼痛，1周后淤血肿胀及疼痛基本消失，后随访勃起功能无明显异常；导尿后发生包皮嵌顿水肿的3例患者，术后及时发现予以包皮及时复位，局部予以5%聚维酮碘消毒护理，水肿3天内消退；经尿道手术时阴茎发生异常勃起致阴茎损伤的1例，术后阴茎无明显淤血肿胀，但疼痛明显，予以消炎止痛对症处理，1周后疼痛基本缓解，后随访勃起功能无明显异常。

2 术中阴茎的健康管理策略

2.1 体位摆放时的管理 阴茎位于男性会阴部，凸出于体表，在萎软状态下活动幅度大，即使在折弯状态下也不易损伤。但在勃起状态下，阴茎高度充血，长度和硬度均增加，受到外力挤压或被动折弯后极易发生损伤，轻者使阴茎发生挫伤，伤后出现局部肿胀疼痛，重者可使阴茎白膜出现断裂，出现局部血肿，并随后影响勃起功能。术中患者行全身麻醉或椎管内麻醉时，阴茎部位知觉散失，而且在麻醉状态下，患者有时可出现阴茎的异常勃起[3]，所以在术中摆放或变动体位时，需避免凸于体表的阴茎受到挤压、碰撞和牵拉，并给阴茎留出足够的空间，以防阴茎发生勃起时受压。特别是摆放俯卧位时，摆好体位后一定要用手探查阴茎是否有受压、折弯，阴茎周围是否留有足够的空间。本组有1例行脊柱手术患者，术中采用俯卧位，手术结束改仰卧位时发现患者阴茎处于勃起且受压折弯状态，萎软后于阴茎近根部背侧有轻度淤血肿胀，考虑为阴茎术中发生勃起后因受空间限制而发生挤压和折弯导致损伤，麻醉消退后患者自诉有局部疼痛，未做特殊处理疼痛1周后消失。

2.2 留置导尿的管理 男性尿道海绵体位于阴茎的腹侧，尿道口位于阴茎的远端，在留置导尿时，如操作不当，易损伤尿道及阴茎[4-6]。在留置导尿前，首先应该观察尿道有无狭窄、畸形，插送导尿管时动作要轻柔，避免使用暴力。目前留置导尿大多采用气囊导尿管，在给男性患者导尿时，需将导尿管尽量送入膀胱，感觉导尿管插入到位后，按压膀胱区，见尿后才能向气囊内注水，而且注水速度需缓慢，绝对禁忌仅导尿管头端进入膀胱，而气囊尚在尿道内即注水入气囊，这样会导致尿道损伤甚至裂开，尿道严重出血。遇尿道狭窄或前列腺增生的患者，导尿会发生困难，如用力插送导尿管，导尿管会在尿道内发生折弯，此时虽将导尿管全部送入尿道内，但前端并未进入膀胱，如此时注水充气囊，同样会损伤尿道。所以常规留置导尿遇到困难时，需请泌尿科专科医生予以协助，切忌盲目甚至暴力操作。留置导尿成功后，需将包皮复位，避免包皮发生嵌顿水肿。本组导尿时致尿道损伤的2例患者，均为老年前列腺增生患者，增生的前列腺压迫尿道致导尿管插入困难，操作者经验不足，在尿道管气囊段未能完全进入膀胱即充注气囊，导致尿道裂伤出血，其中1例请泌尿外科专业医生重新留置导尿成功，1例重新留置导尿不成功而改行耻骨上膀胱穿刺造瘘，引起了一定的医疗纠纷。本组导尿管过度牵拉至尿道损伤出血2例，1例为麻醉复苏过程中患者出现烦躁，自行牵拔导尿管，致尿道损伤出血，出血较重，改三腔导尿管接膀胱持续冲洗，3天后血止，1周后拔除导尿管，排尿畅；1例为搬动病人过程中不慎过度牵拉导尿管致尿道损伤出血，出血较轻，继续留置导尿管1周拔管，无明显并发症发生。所以留置导尿后，需妥善固定，避免过度牵拉导尿管。如过度牵拉导尿管，会使导尿管气囊严重压迫膀胱颈口，甚至使膀胱颈口发生撕裂；也有可能使气囊变形进入尿道，使尿道严重受压，引起患者会阴部严重不适，甚至尿道裂伤。另外，患者术后麻醉消退后，留置导尿会使其感到阴茎部不适，如此时患者神志未完全恢复清醒，则易自行牵拉试图拔除导尿管，此情况下也极易损伤尿道。所以在术后患者未完全清醒前，应由专人管理病人，防止患者自行牵拉导尿管及其它管道；患者完全清醒后，应给患者做有关留置导尿的解释工作，如留置导尿有明显不适或疼痛，应寻找原因，及时处理。本组导尿后包皮未复位而致包皮嵌顿水肿3例，均于1天内及时发现，将包皮行手法复位，水肿消退，未给患者造成后续伤害。

2.3 经尿道手术操作的管理 目前，泌尿外科及男科手术大多采用微创术式，其中又有相当部分为经尿道的的微创手术[7-8]。尿道位于阴茎腹侧，经尿道手术如操作不当，可损伤尿道及阴茎。如经尿道的膀胱镜、输尿管镜操作，动作需轻柔，尤其是输尿管镜，镜身细长，头端较尖，操作难度较大，进镜经过尿道时容易损伤尿道，所以必须在直视且视野清晰的条件下进镜[9-10]。当术中阴茎发生勃起时，阴茎海绵体充血变硬，前后尿道间形成较大的角度，如此时强行进镜或强行经尿道进行操作，则易损伤阴茎，轻者引起术后阴茎疼痛，重者引起阴茎海绵体裂伤，导致阴茎血肿，甚至术后勃起功能障碍。作者采用阶梯式方法处理经尿道手术过程中发生的阴茎勃起，均取得确切效果，避免了由此导致的阴茎损伤[11]。但在采用此阶梯式处理方法前，有1例经尿道输尿管镜下钬激光碎石取石术患者，皮肤消毒后阴茎发生异常勃起，未做任何处理，继续进镜手术，导致勃起的阴茎被动向腹侧折弯的角度太大而发生海绵体损伤，虽无明显裂伤血肿形成，但术后患者发生阴茎根部背侧疼痛，1周后才得以缓解。

3 小结

麻醉下的外科手术中，患者全身或局部失去知觉，生理性自我保护能力全部或部分散失，其身体各器官更易受到意外伤害。阴茎是一个外凸于体表的器官，特别在勃起后，变硬变长，柔韧性下降，容易受挤压、牵拉、折弯而受伤。而阴茎又是男性生殖系统的重要组成部分，是成年男性进行正常性生活、生育和排尿的重要保证，一旦损伤，将会给患者带来不同程度身心上的伤害。

要预防麻醉手术期间阴茎的损伤，首先需熟悉在此期间可能引起阴茎损伤的原因。体位摆放不当、导尿管相关损伤和经尿道手术操作不当是引起麻醉手术期间阴茎损伤的主要原因。在充分掌握上述原因的基础上，做到摆放体位时不牵拉、挤压、折弯阴茎；在行导尿操作时，动作轻柔不使用暴力，务必将导尿管气囊送入膀胱后再充注气囊，留置导尿后妥善固定导尿管，同时需对烦躁、意识不清患者加强监护，防止其自行牵拉、拔出导尿管；在经尿道手术操作时，尽可能在直视、视野清晰下操作，术中如发生阴茎勃起，则需采用阶梯式方法进行处理，使阴茎萎软后再继续操作。总之，针对手术室麻醉手术患者的阴茎管理，需树立全过程、全方位管理的理念，在充分掌握可能引起术中阴茎损伤病因的基础上，对患者的阴茎进行科学的程序化管理，预防术中阴茎损伤的发生，全程维护患者的阴茎健康。