1例Stanford A型主动脉夹层动脉瘤破裂产妇急诊剖宫产术和Bentall手术的术中护理

何敏芝, 张明霞, 许晓峰, 许文伟, 陈 凯

(浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院 手术室, 浙江 杭州 310000)

主动脉夹层是指主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，沿主动脉长轴方向扩展形成主动脉壁的真假两腔分离状态。其中Stanford A型主动脉夹层约占主动脉疾病的60%～70%[1]。妊娠合并急性主动脉夹层是罕见的妊娠合并症。研究[2-3]显示，妊娠合并主动脉夹层的发病率为0.000 4%，Stanford A型主动脉夹层孕妇产后24 h内的病死率达 20%～30%，胎儿死亡率达 50%。本文报道1例Stanford A型主动脉夹层动脉瘤破裂产妇行急诊剖宫产手术和深低温停循环Bentall手术的术中护理情况。

1 临床资料

患者女性，31岁，G1P0孕34+W，20余年前发现房间隔缺损和脊柱侧弯，有开胸房缺修补手术史。患者因无明显诱因出现背部剧痛，伴胸闷、气急、呼吸困难，于2017年9月28日急诊入院。入院时血压 78/45 mmHg，心率 115次/min，心音偏低，立即予多巴胺升压治疗，床边心脏超声提示主动脉夹层。肺动脉CT血管造影(CTA)未见明显异常，升主动脉根部主动脉夹层动脉瘤破裂。患者行 CTA后行急诊剖宫产手术和深低温停循环Bentall手术。于2017年9月28日15:22分娩一活男婴，即刻新生儿阿氏评分(Apgar)评分1分，行新生儿心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation, CPR)后，5 min、10 min、15 min Apgar评分分别为2分、5分、7分。16:30产科手术毕立即行Bentall术。血管置换手术历时9.25 h，手术过程顺利，术毕送ICU，未发生皮肤压力性损伤及冻伤。产妇在ICU经一系列积极治疗后于2017年10月20日转回产科普通病房，11月2日出院。2018年1月随访时，母子平安，婴儿生长发育良好。

2 护理

2.1 术前准备

2.1.1 人员配置 手术室主班护士接到急诊手术电话通知后，立即启动人员调配预案，报告护士长、科主任、总值班，安排专科巡回护士和洗手护士各2名。立即与产科、心胸外科、超声科、放射科、新生儿科、麻醉科等学科医护人员组建多学科协作诊疗[4]团队，超声科、放射科通过影像学检查明确诊断，产科医生负责行剖宫产手术，新生儿科医生负责新生儿抢救，心胸外科医生负责行深低温停循环Bentall手术，麻醉科医生及手术室护士负责手术配合。

2.1.2 物品准备 巡回护士和洗手护士、手术室器械护士共同准备手术所需无菌包、一次性物品及仪器设备：①保证一般剖宫产手术包及用物外，急诊剖宫产手术考虑羊水量、出血量，术中自体血回输的可能和新生儿抢救的可能，至少准备3套负压吸引装置，并准备缩宫素、巧特欣、欣母沛等药物。②准备新生儿辐射床、气管插管物品、呼吸球囊、氧气、负压吸引、急救药品等新生儿抢救复苏用物，同时准备1:10 000的肾上腺素。③准备心脏手术所需常规器械外，急诊带瓣主动脉置换术需准备各型号动脉阻断钳、持针器，备齐各种型号特殊缝线，备齐各种型号人工血管、动脉插管，准备无菌冰屑、冰帽、冰水等；保证胸骨锯、除颤仪、冰毯等能正常使用。麻醉医生确认麻醉机、自体血回收机处于备用状态。

2.1.3 环境准备 手术室接到急诊手术通知后，根据拟定的手术方案，护士长立即协调手术房间。剖宫产术和带瓣主动脉置换术安排在百级层流的手术房间。

2.2 术中配合及护理

2.2.1 术中皮肤保护 预防是解决皮肤压力性损伤的理想策略[5]。巡回护士术前采用waterlow’s 评分表对患者进行皮肤评估。因手术用时长、计划性低温、低灌注等原因，该患者属于发生皮肤压力性损伤极高危患者。术中，在枕后、肘部、尾骶部、足跟等受压部位用溃疡贴、果冻垫进行皮肤保护，预防皮肤压力性损伤。深低温停循环时，头部降温可以达到降低脑细胞代谢、减少神经细胞损伤的目的[6]。巡回护士采用戴冰帽进行头部降温，并用棉垫保护患者双耳、额头、双眼、脸颊等部位，防止冻伤。

2.2.2 麻醉配合 麻醉医生开放中心静脉通路，并做好固定和标识；巡回护士协助麻醉医生行动脉穿刺，并进行术中血压的实时监测。

2.2.3 术中出血护理 术前做好血型鉴定、交叉配血、自体血贮存等准备，确保有充足血源。手术中麻醉医生负责检测患者血红蛋白、凝血功能情况，根据结果输注新鲜冰冻血浆300 mL、普通冰冻血浆300 mL、浓缩红细胞6 U、血小板11 U、自体血回输750 mL。自体血回输是一种有效、经济的输血方法，能有效避免异体输血有关的并发症[7-8]。

2.2.4 新生儿抢救复苏护理 由儿科医生、产科医生、麻醉医生、助产师、巡回护士组成新生儿抢救复苏小组。行新生儿CPR、气管插管后，遵医嘱给予1∶10 000肾上腺素1 mL。Apgar评分达到7分后，新生儿安置于辐射床上，在儿科医生、助产师护送下带管送新生儿重症监护室进一步救治。

2.2.5 预防手术部位感染 患者一并进行I类切口和II类切口手术，且先行II类切口的剖宫产手术后继续开展Bentall术。手术过程中，保持手术器械台面及手术视野的干燥无菌，台上手术人员严格遵守无菌操作；剖宫产术后迅速重新消毒铺巾，更换手术器械；控制手术房间总人数不超过14人，同时限制人员流动，减少房间门开启次数，使房间保持正压层流。

2.2.6 术中温度控制 Bentall手术期间进行实时核心温度监测，通过室温调节、控温毯、冰帽、手术视野局部控温等方法，严格进行温度控制。在剖宫产开始至结束期间，采取综合保暖措施，防止患者非计划性低体温的发生，使患者直肠温度维持在36.5 ℃～37.7 ℃。深低温停循环开始起，利用体外循环、室温调控、控温毯等使患者鼻咽测温维持在22 ℃。

2.2.7 物品清点 巡回护士和洗手护士在手术开始前、关腹前、缝皮前、缝皮后共同清点台上所有物品的数量、完整性并及时记录。术中增加的纱条、纱垫即刻原位共同唱点并即刻记录[9]，确保清点无误。需要同时多项操作时，及时呼叫人员援助，避免差错发生。

2.2.8 术后转运 术后患者的转运与交接是手术室护理工作的重要环节，标准化的转运流程有利于提高患者安全[10]。术毕，巡回护士擦净患者皮肤上的血迹，整理患者各处管道，确保固定妥善并做好相应颜色的标识。根据科室重症患者转运流程，巡回护士填写手术患者交接单，麻醉医生确认转运呼吸机及抢救备用箱准备完善后，平抬患者至转运床上，带管护送至ICU。手术交接包括患者的皮肤情况、手术名称、各路管道、术中出血量、输血量、输液量、输液种类、尿量等。确保患者安全和手术、治疗、护理的连贯[11]。

3 讨论

妊娠合并急性Stanford A型主动脉夹层属心胸外科与产科的危急重症，需要建立多学科联合管理团队和规范的操作流程、应急预案。本报道案例显示，健全的应急预案可以更快速有效地救治患者。心脏手术的手术部位感染发生率为2%～5%[12]。体外循环时间、麻醉手术时间、手术步骤繁琐等可增加感染机会。感染会造成人工瓣膜功能不全、术后出血等严重并发症，直接威胁患者生命。本案例手术过程中，从操作器械、人员无菌操作、手术房间环境等方面减少感染源，控制感染发生。深低温停循环技术是治疗复杂心脑血管疾病的重要辅助手段[13]，该技术将患者核心温度降至25℃～27℃。本案例Bentall术中进行严格的体温监测，通过物理等综合方法控制体温，保障手术顺利进行。

另外，手术室护理人员在配合团队救治过程中，需具备丰富的理论知识、抢救技能、协调能力。做好积极充分的术前准备是保证手术顺利进行的前提；建立有效的静脉通路是给予补液、输血的必要手段；大出血时手术台上添加任何物品都要巡回护士和洗手护士共同即刻原位清点和记录；在危重患者的手术配合中需临危不乱、遵守原则、思路清晰、有效地配合不同手术组，确保手术的顺利进行。