浅谈医院精细化管理下的电子病案信息

蔡秋媛 沈阳市第九人民医院 （辽宁 沈阳 110024）

内容提要： 电子病案是一个能够实现病案与患者交互的信息系统，集数据采集、记录、传输、存储、处理、分析功能于一体，能够确保患者在医疗过程中处于安全状态，是医院精细化管理中的产物。医院应充分重视电子病案管理工作，优化其管理流程，提升电子病案信息利用率，正确认识病案与医院评审及医事法律工作之间的关系，不断提升电子病案管理水平。

病案是患者诊疗信息的记录，包括诊断结果、治疗方案、医疗方案的执行情况、知情同意书等，对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用[1]。在医院管理工作中，病案管理极为重要，直接关系到医院的服务品质，有些医院不重视病案管理，存在记录不及时、信息不准确等问题，导致病历失去了应有的法律效用，一旦发生医疗风险事件，这将成为医院被攻击的证据，导致医闹事件进一步扩大。随着社会的发展，医院管理趋于精细化，随着计算机管理系统的构建，病案管理信息化建设成为必然。在新形势下，医院应提升病案管理的重视度，根据国家关于病案管理的相关法律法规要求，完善电子病案信息建设，提升病案信息利用率。

1.电子病案概述

电子病案，英文全称是electronicmedicalrecord，经常被缩写成EMR，也叫计算机化病案或者基于计算机的患者记录（英文名为computer-based-patientrecord，CPR），这种病案是用电子设备如计算机或者健康卡来存储、管理和传输数字化形式的患者医疗记录，其内容包括纸质版病历的所有信息。它是医院病案管理信息化的产物，通过计算机技术、信息技术与网络技术等，构建一个能够实现病案与患者交互的信息系统，为临床治疗提供数据支持及警示功能[2]。电子病案是一个集数据采集、记录、传输、存储、处理、分析功能于一体的计算机系统，其日常管理内容如下：①电子病案的收集与积累：注重电子病案的收集工作，并将之制作成微缩品或者光盘，存储在库房中；②电子病案归档管理：确定电子病案属性，从计算机的网络存储器中将电子病案刻录或者拷贝下来，一式两份，统一保存。一般来说，归档电子病案应采用统一标准格式保存，同时备注电子病案运行对于设备、环境及操作平台的要求。

电子病案是一种可反复开发利用的数据资源，在大数据时代下，提升电子病案的信息利用率，对于优化医院医疗水平有着积极意义。由于电子病案不同于传统的病案文档，故信息利用流程也是不一样的。为了提升电子病案的信息利用率，医院应该充分重视电子病案管理工作，健全电子病案管理机制，制定科学合理的病案管理流程，同时提升管理人员的信息素质，设立专门的病案信息阅览室，设置病案信息浏览权限，维护患者信息安全，同时发挥电子病案的信息价值。

2.医院精细化管理下的电子病案信息利用

2.1 病案信息的挖掘

电子病案中蕴含着大量的医学专业信息，对于临床治疗方案优化及临床医学研究都有着极大的帮助。在电子病案室中，管理人员应该积极收集电子病案，确保信息的完整性，并且按照既定章程，提供电子病案借阅服务。在此过程中，为了保证电子病案的安全性和保密性，提升服务质量，应做好以下工作：①加强电子病案交接管理。在电子病案交接过程中，应该详细记录交接时间，仔细核对患者名单，确保信息完整；②加强电子病案管理、病案室接收电子病案信息后，应仔细核对出院患者一览表，收回新的电子病案后，及时销毁旧的电子病案，确保电子病案及时更新；③加强电子病案借阅管理。如果有人要外借电子病案，应该按照规则记录借阅者的姓名、借阅时间、借阅目的、归还期限，同时记录电子病案编号及患者姓名、住院号等，做好电子病案归还记录，定期清查借阅信息，督促快到期限者及时归还电子病案。

2.2 病案与医院评审

医院评审是卫生行政部门通过行为监管等措施，督促医院加强医疗安全与质量管理，提升医院服务水平的一项举措。这项举措的实施，有利于促进医疗事业的可持续发展，同时也是医院进行精细化管理的动力，能够让医院在外界督促下不断总结分析工作中存在的问题，并加以解决，全面提升服务品质[3]。评审将探索采用多种方法开展医院评审评价工作。在周期性评审中，在评审材料审核和现场评审的基础上，增加了利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法开展医院评价，采取以病案首页信息、电子病历、医院信息系统等为基础，对反映医疗质量、医院运行效率和单病种诊疗水平的有关数据信息进行综合分析、排序比较的方式，更加客观全面地反映医院工作状态。电子病案是医院评审的重要项目，是卫生行政部门评价医院管理水平的重要指标。电子病案建设是现阶段医院管理信息化的一部分，在外界监管下，医院应该充分重视这项工作，优化管理流程，完善电子病案资源配置，同时让管理人员强化电子病案管理意识，加强电子病案管理，提升其信息利用率。

2.3 病案与医事法律工作

病案是医务人员从事诊断治疗过程的记录及其临床经验的总结，是完整的医疗档案及医疗法律文献。病案与医事法律工作之间联系紧密，医事法律工作能够为病案管理提供法律保障，同时让病案管理趋于合法化，提升医护人员的法律认知水平，约束医疗工作者的行为，避免伪造、涂改病案事件的发生，确保电子病案信息的真实性、原始性；而电子病案做为新型载体病案不仅具有纸质病案原始记录的属性，更具有法律证据价值的属性，也能够为医事法律工作提供信息支持，在出现医疗纠纷、医疗事故、伤残事故处理、民事诉讼案件以及某些个案的调查时，电子病案作为具有法律效力的证据，能够为民事纠纷提供决策依据，比如说在伤害类、意外类事件中，病案中记录了患者受伤程度与身体状况的诊断信息，可作为保险公司赔偿、劳动力鉴定等项目的判断依据。

3.结语

随着社会的发展，我国医疗水平逐步提高，公共卫生机制逐步健全，为规范电子病历的临床使用与管理，促进电子病历有效共享，推进医疗机构信息化建设，根据《中华人民共和国执业医师法》《中华人民共和国电子签名法》《医疗机构管理条例》等法律法规，国家卫生计生委、国家中医药管理局于2017年2月组织制定了《电子病历应用管理规范（试行）》，并于当年4月1日开始实施。文件中规范了电子病历的临床使用与管理并提出具体要求，以促进电子病历有效共享，推进医疗机构信息化建设，同时也督促医疗机构应合理利用现代化信息技术，加强病案及电子病案的管理，充分利用病案信息，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，为患者提供优质服务，并合理维护医患双方权益[4]。