可视喉镜结合卵圆钳在气管插管后鼻空肠管置管中的应用

方秋月

（厦门大学附属心血管病医院，福建 厦门 361004）

ICU 患者往往病情危重，处于镇静状态或意识障碍，吞咽功能减退，发生急性胃损伤导致胃潴留等，容易发生胃内容物反流甚至发生误吸。鼻空肠管放置建立幽门后喂养，食物不经过胃部，可有效防止胃潴留，减少吸入性肺炎的发生。2016 年美国重症营养指南指出有误吸高风险的患者应建立幽门后喂养,床旁鼻空肠管盲插术是建立幽门后喂养的途径之一。ICU 患者气管插管后由于导管对食管的挤压，导致食管口封闭，反复置管操作会导致患者喉头水肿，黏膜出血等不良反应的发生，严重的甚至导致声带损伤，会给患者带来很大的痛苦[1]。由于气管插管后气管导管对食管的影响加上患者吞咽功能障碍，使鼻空肠管通过食管口困难，按常规方法置管容易失败。2018年7 月我科收治了2 例气管插管后徒手反复多次置鼻空肠管均无法通过食管口，失败后使用可视喉镜结合卵圆钳成功将鼻空肠管顺利通过食管口置入空肠的病例。该方法适用于带有气管插管吞咽功能障碍的困难置管患者。现报道如下。

1 临床资料

病例1 男性，64 岁，急性心肌炎行体外膜式氧合器氧合，经口腔气管插管使用呼吸机辅助呼吸，鼻胃管鼻饲肠内营养液消化差，腹胀。病例2 男性，45 岁，主动脉夹层大血管替换术后，经口腔气管插管使用呼吸机辅助呼吸，鼻胃管鼻饲肠内营养液消化差，腹胀。2 例患者均处于镇静状态，有误吸高风险，不能配合吞咽，且均经多次徒手置管，鼻空肠管都不能通过食管口，鼻空肠管滑入口腔。2 例患者在可视喉镜及卵圆钳辅助下均一次都成功经过咽喉部食管口，顺利到达胃内，后按照盲插法顺利将鼻肠管送至空肠。管端经X 线显示在空肠内。

2 操作方法

2.1 用物准备 可视喉镜，复而凯螺旋鼻空肠管，卵圆钳，听诊器，50 mL 注射器，3M 胶布，吸痰管，吸引器，灭菌注射用水500 mL，胃复安10 mg。

2.2 操作步骤 操作前先吸净口咽喉部及气管内分泌物，遵医嘱予胃复安10 mg 静脉注射，5 分钟后开始置管。患者取去枕平卧位，鼻空肠管插入导丝后泡入灭菌注射用水中润滑管道，然后先测量患者剑突至前额发际距离做第一标记，并在该标记后25 cm处做好第二标记。两名护士配合，1 名护士先将固定气管插管的胶布拆开，将气管插管及牙垫固定在一侧口角，注意防止气管插管发生移位，另一名护士持可视喉镜从患者另一侧口角插入，充分暴露声门，观察咽喉部的解剖结构，一手固定喉镜，一手将鼻空肠管经一侧鼻腔置入咽喉部，在明视下持卵圆钳经口腔将鼻空肠管缓慢送至到胃所需的刻度，撤出喉镜，确认鼻空肠管在胃内。先妥善固定好气管插管，然后将患者右侧卧位45 度，向胃内注入6～8 mL/kg 的空气，将鼻空肠管继续放至第二标志处，回抽出金黄色十二指肠液，表明导管进入十二肠，继续缓慢推送至105 cm，立即行床旁X 线确定导管在位后拔出导丝[2]。

3 体会

3.1 ICU 重症患者气管插管使用呼吸机机械通气伴镇静或意识障碍，患者放置鼻空肠管困难 原因：①患者镇静状态，吞咽功能减弱或消失，且不能在操作过程中配合做出吞咽动作，在置入鼻空肠管过程中使管端通过会厌部及食管第一狭窄处受阻。②反复置管，容易导致患者鼻腔出血，咽喉部损伤、水肿等并发症[3]，再次置入鼻空肠管时常因此处食管腔相对变窄而致使鼻空肠管头端滑至口腔中盘绕，打折导致插管失败。③气管插管气囊压迫作用。气管插管的患者由于气囊压迫食管使管道通过受到阻力增大，加大了鼻空肠管通过的难度。

3.2 可视喉镜明视下卵圆钳插管的优点 可视喉镜下插管能在明视下充分暴露咽喉部的解剖构造，避免多次盲目插管造成局部组织损伤，黏膜出血，同时避免管道误入气管。卵圆钳夹住管端在可视喉镜指引下可以控制鼻空肠管置入的方向和部位，准确找到食管口。

3.3 注意事项 为防止气管插管发生移位甚至非计划性拔管，置管前应给予镇静药物充分镇静，必要时使用肌松剂。为充分暴露咽喉部解剖构造，方便操作，置管前需吸净口咽部分泌物及气管内痰液。鼻空肠管置入的患者往往是病情危重的患者，在置管的过程中应严密观察患者的血压，心率，血氧饱和度的变化，有异常及时停止操作并报告医生处理。