FOCUS-PDCA 模式在慢性心力衰竭伴水肿患者压力性损伤管理中的应用

袁玮

(天津市胸科医院,天津 300222）

压力性损伤(Pressure injuries，PI）是指皮肤和深部软组织的局部损伤，是由强烈和(或)长期的压力或压力联合剪切力所致，通常位于骨隆突部位，或与医疗器械等相关，其可以表现为完整的皮肤或开放性溃疡，可能伴有疼痛[1]。慢性心力衰竭(CHF)[2]是心血管疾病终末期最主要的表现和死亡原因，水肿是CHF患者常见临床症状。患者持续24 h 被迫端坐体位，无法翻身侧卧，其垂直压力及骶尾部剪切力加大，PI 还是难免要发生，即难免压力性损伤[3]。FOCUS-PDCA模式[4]是美国医院组织(HCA)于20 世纪90 年代创建的一项持续改进模式，此模式为PDCA 循环的延伸,作用在于能更仔细地了解和分析工作过程中的每个环节，达到持续改进质量的目的。我科将FOCUSPDCA 模式应用于CHF 伴水肿患者PI 管理中, 取得了良好的效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年 7-12 月我科 CHF 伴水肿且 PI 高危患者 38 例为对照组，2018 年 1-6 月CHF 伴水肿且PI 高危患者36 例为观察组。入选标准：①符合美国纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级Ⅲ～Ⅳ级；②在住院期间经超声心动图检查左室射血分数（LVEF）＜35%；③全身水肿；④使用 Norton 评估表评分＜14 分；⑤排除院外带入压力性损伤；⑥自愿加入本次研究。两组患者在年龄、性别、文化程度、卧床时间、病情症状等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法 根据FOCUS-PDCA 模式的内涵分为九个步骤实施。

1.2.1 发现问题 （Find） CHF 其临床表现为呼吸困难、疲劳和液体潴留，前两者导致活动受限，后者导致肺部和（或）内脏充血和（或）外周水肿，患者呼吸困难持续被迫端坐体位,无法翻身侧卧，CHF 伴水肿患者皮肤的护理成为难点。对照组中28 例患者住院后2～3 天内发生了Ⅰ～Ⅱ期骶尾部、脚后跟、脚左右外踝压力性损伤。

表1 两组一般资料比较

1.2.2 成立改进小组 （Organize） 成立PI 质量管理小组，护士长为组长，主持护理质量改进会议；专科护士1 名，负责小组成员的组织与协调工作；带教老师1 名，负责安排护士相关教育培训；责任护士为组员负责实施计划。

1.2.3 明确现行流程和规范 （Clarify） 现行我科对CHF 伴水肿PI 患者入院后所实施的护理流程及方法：①护士接诊患者后给予PI 危险因素评估；②保持床铺被褥的干净、整洁、干燥，并对出汗较多患者及时进行更换；③建议患者应用气垫床；④协助患者至少每2 h 侧身1 次；⑤给患者进行翻身时，尽量避免局部摩擦；⑥遵医嘱给予营养支持。

1.2.4 出现问题的根本原因分析（Understand） 利用头脑风暴法从护士、患者、防护器材、管理4 个方面分析对照组产生PI 的原因，依据查检中出现压力性损伤的责任护士反馈的自我原因分析、 科室质量小组的现场调查分析以及文献检索[5-9]，利用80/20 法则进行要因选定。确定主要原因为以下几个方面。

1.2.4.1 患者翻身不到位 CHF 伴水肿患者因呼吸困难不能随意翻身； 危重症患者工作量繁多护士未能及时为患者有效翻身； 科室未合理的安排本科护理员基础护理工作和流程。

1.2.4.2 护士评估不准确 护士缺乏对PI 防护新进展了解；护士未正确使用压疮危险因素评估表。

1.2.4.3 减压设备使用不足 未结合CHF 伴水肿患者实际病情状况，及时且合适的选择减压设备以预防压力性损伤的发生。

1.2.5 选择可改进的流程（Select） 针对产生PI 的主要原因，收集近年来国内外的PI 预防理念和护理方法的循证依据。有文献报道[10-12]，护士对基础护理重视程度将影响其对PI 预防和治疗的实践。有调查显示[13，14]，运用危险量表进行临床危重患者的PI 高危评估，具有操作简便、结果客观、标准统一等多项优点，应用量表进行PI 危险因素评估是预防PI 关键性的一步。美国PI 预防指南建议[15]，有发生PI 危险的患者，应使用减压垫。

1.2.6 制定改进计划（Plan） ①明确护理人员工作流程，护士与护理员协同完成基础护理； 完善风险告知，引起家属和患者的重视，共同参与预防PI 的管理；②学习案例，提升护士警示风险意识；按层级对护士进行培训，如PI 评估表使用、PI 分期、创面测量、防护、治疗等；③依据CHF 伴水肿的患者的特点和相关文献支持，使用一些减压用具和护理治疗方法。

1.2.7 实施计划、收集资料和分析（Do） 选择 2018 年1-6 月 36 例 CHF 伴水肿的 PI 高危患者，按计划分为3 个步骤进行：首先，结合CHF 伴水肿患者的情况，制定告知流程，包括入院PI 高危评估告知、难免PI 风险告知、干预告知。提高患者认知水平，达到在其病情稳定时协助其翻身；制定“PI 高危患者翻身记录单”，将本科5 名护理员与责任护士对应捆绑结队，达到责任护士及护理员在PI 防护中相互督促和协同作用。第二，依据相关研究[13,14]，Norton 评分表预测PI 能力较强，为避免漏诊，提高护理指标敏感度，结合心力衰竭患者特点，对入院患者进行预见性评估。借助院伤口小组培训、学术会议和病例会诊，按层级对护士进行培训，明确不同层级护士应掌握的具体内容，即PI 评估表的使用、PI 分期及创面测量、PI 防护、治疗等。第三，依据临床实践并参考文献研究，水垫材质柔软光滑，经济便捷，无噪音，其凹槽有利于气体流通，对于CHF 伴水肿患者不易翻身，通过按压水垫所产生的水流波动可对受压部位起到按摩作用并且凉爽的温度可起到降低局部代谢的作用[16]。患者局部受压部位（骶尾部、脚后跟、脚左右外踝）改用水垫加以柔软棉布覆盖替代气垫，水垫宽度与病床宽一致，高度至少在骶尾部、脚后跟、脚左右外踝受压后，其受压点下方水垫高于床褥水平10 cm 上下，以扩大水垫面积以增加患者舒适度。同时将所有病床床头角度测量卡更换为一体式滚珠测量仪确保患者病情稳定后卧位角度＜30°[16,17]；与物资科联系，购置三角翻身垫，从而降低患者垂直压力、剪切力。

1.2.8 措施的落实情况（Check） 观察组36 例CHF伴水肿的PI 高危患者，责任护士全部使用Norton 评分表及PI 高危患者翻身记录单，并备用各尺寸三角垫。责任护士随时与护理员沟通患者病情变化、翻身频次及效果，并结合患者实际现状调整干预措施，如增加水垫并通过蠕动水垫对患者局部起到按摩作用、加用预防性药物、适时调整床头角度及侧身角度等。

1.2.9 确保新流程的实施并持续进行改进（Action） 总结有效的成果予以标准化，贯彻实施并适当推广；寻找存在的不足，将未解决或新出现的问题进一步持续改进。改进活动结束后，科室将制定的PI 高危患者翻身记录单、Norton 评分表纳入护理工作规范；将PI 分期评估考核纳入2018 年下半年培训计划以待巩固，将PI 风险教育、案例示范带教推广到转科护士培训中以提升防范风险意识，将FOCUS-PDCA 模式推广到科室其他护理质量管理项目。

1.3 效果评价 以《实用护理技术》及天津市护理质控中心2016 年第5 版的《临床护理技术操作执行手册》为标准[18]，依据《天津市卫健委护理质控中心》中压力性损伤预防、护理操作流程和核查表标准，评判责任护士PI 防护措施落实情况，如结合CHF 伴水肿患者的病情，端坐位不能平卧患者及时应用水垫；病情稳定，责任护士及时调整患者卧位床头角度＜30°；应用三角垫保证患者侧倾＜30°[16，17]。并观察两组 PI 发生情况及PI 的发生时间。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16．0 统计软件进行数据分析，计量资料比较采用t 检验，计数资料比较采用χ2检验，以 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PI 防护措施比较 FOCUS-PDCA 模式持续质量改进前后，护士PI 防护措施落实到位率均有所改善，且差异有统计学意义（P＜0.05），见表 3。

表3 实施持续质量改进前后PI 防护措施比较

2.2 PI 发生情况比较 心力衰竭伴水肿患者实施持续质量改进前后PI 发生情况对比，Ⅰ期PI 发生例数和自入院到出现Ⅰ期PI 的天数比较差异有统计学意义（P＜0.05）。虽然Ⅱ期 PI 发生例数差异无统计学意义（P＞0.05），但是自入院到出现Ⅱ期PI 的天数比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表 4。

表4 实施持续质量改进前后PI 发生情况比较

3 讨论

3.1 FOCUS-PDCA 可提升PI 防护措施的有效性 针对CHF 伴水肿PI 高危者，运用FOCUS-PDCA 解析护理程序中的各个环节，在此过程中不断查阅相关文献与资料，总结并分析主要原因。通过培训、改用预见性更高的Norton 评估表、病例会诊、示教等方法与形式提升护士评估和专科护理水平；同时，完善告知及宣教，建立“PI 高危患者翻身记录单”，增置床头角度仪、三角垫、不同尺寸水垫等措施，以及在患者病情稳定前提下卧位角度和侧身角度＜30°的落实到位，从而降低患者垂直压力和剪切力，确保患者翻身效果。表3 显示观察组PI 预防护理减压措施落实率和适时翻身落实率较对照组高，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3.2 FOCUS-PDCA 持续质量改进对 PI 发生的影响 心力衰竭伴水肿患者实施持续质量改进前后PI发生情况对比，Ⅰ期PI 发生例数和自入院到出现Ⅰ期 PI 的天数比较差异有统计学意义（P＜0.05）。虽然Ⅱ期PI 观察组发生5 例，对照组发生12 例，差异无统计学意义（P＞0.05），但是自入院到出现Ⅱ期PI 的天数观察组长于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明观察组改进措施有效。实施持续质量中我们也不断发现新问题，如“PI 高危患者翻身记录单”在使用中先后修改三次；使用水垫等减压设施中，部分患者舒适度及接受度的不同感受； 以及临床上目前要求每 1～2 h 给患者翻身 1 次，但有研究发现[17,19]，使用减压垫后，翻身时间可延长至4 h 1 次,且不会影响PI 预防效果；以上这些存有异议的内容，有待在日后的临床实践中不断总结经验，如能通过进一步改进护理方法减少PI 发生，从而达到持续质量改进的目的。

4 结论

综上所述，运用FOCUS-PDCA 程序进行心力衰竭伴水肿患者PI 管理，分析原因明确要因及对策后有计划实施并落实护理措施，可降低心力衰竭伴水肿患者PI 的发生率，有效促进PI 防护措施的落实，提高护士对PI 知识及技能的掌握。