常用影像学检查对结直肠癌的诊断及术前评估价值

2019-01-15李晓峰郑锦阳庞红霞杨梅朱晋峰

中国医疗器械信息 2019年21期

李晓峰郑锦阳庞红霞杨梅朱晋峰

1 福建省泉州市第一医院肿瘤内科（福建泉州 362000）

2 福建省泉州市第一医院病理科（福建泉州 362000）

内容提要：结直肠癌作为一种典型的消化系统恶性肿瘤其发生风险会随着患者年龄的增加而不断上升，手术主要适用于早期患者，因此早诊断、早治疗才是保证结直肠癌患者生命的关键，而有效的手术很大程度上依靠于准确的术前分期评估，因此临床多以超声、CT、MRI等影像学检查来获知病灶的位置、大小、形态、分期等信息。文章试探究多层螺旋CT、MRI成像、结直肠超声、PET/CT对结直肠癌的诊断及术前评估价值。

结直肠癌是癌症致死的主要病因之一，在我国与欧美各国均呈现出不断上升的发病趋势，这种癌症预后与分期联系密切，五年生存率约为40%～60%[1]。对于结直肠癌患者而言，保证生存的关键在于准确的早期诊断与治疗，而借助影像学手段为患者进行术前评估，则能发现肿瘤的大小、位置、有无病灶转移等信息，指导临床治疗，甚至评估患者的预后。目前，用于结直肠癌术前评估诊断的影像学方法主要有光学结肠镜、CT、磁共振、超声等，本文选择多层螺旋CT与MRI成像、结直肠超声、PET/CT等影像学手段，综合相关研究成果，试探究其在结直肠癌的诊断与术前评估中的重要价值。

1.多层螺旋CT

1.1 多层螺旋CT的三大技术

多层螺旋CT诊断主要依靠其三大技术。多层螺旋CT“后处理”技术通过调整横断面图像的窗位、窗宽来获取结肠与肠外其他器官的状况，但是仅从窗位、窗宽的不同来了解信息是远远不够的，例如，单纯检测横断面在息肉的检出上敏感度较低，因此在使用多层螺旋CT时还需要利用多平面图形重建技术，即从任何角度都可以观察到病灶的大小、形态、是否存在远处转移以及与周边组织的关系。此外，为了了解结肠癌病灶的血供状况，还应使用容积再现技术来获知癌灶内外的血流丰富程度，以实现对病灶性质的准确诊断。

1.2 多层螺旋CT的价值体现

首先，多层螺旋CT检查可以弥补肠镜检查、钡剂造影的缺陷。其次，多层螺旋CT检查可以通过增强扫描清晰了解到病灶状况、病灶和周边组织脏器之间的关系、病灶的血供状况，进而对临床治疗提供积极的指导。此外，临床可以将病灶的增强程度、浸润程度、是否存在转移等征象等信息与手术切除肿瘤标本的免疫组化结果进行对照，以实现对结肠癌的准确术前分期，进而为患者选择更加适合的治疗术法。

目前，多层螺旋CT对进展期大肠癌的诊断与临床病理的Borrmann分型具有非常高的一致性；术前对结肠癌的Dukes分期约有90%的诊断准确性，由此可知多层螺旋CT无论是在指导临床治疗还是在评估疗效上均有非常重要的价值[2]。

2.MRl成像

2.1 MRI成像诊断直肠癌应用的主要序列

T1WI和T2WI是MRI扫描最基本的序列，T2WI序列可以将直肠壁清晰显示出来，并能对直肠三层结构进行准确的分辨：肠周脂肪有高信号表现，固有肌层有低信号表现，黏膜与黏膜下层虽然也有高信号表现，但其肿瘤信号却介于二者之间，即低于肠周脂肪的同时高于肌层，基于这一特性T2WI序列能够清晰显示系膜筋膜，评判环周切原是否受到侵犯，反映肿瘤的浸润程度；而T1WI则可以显示出骨盆骨质异常与直肠系膜内淋巴结[3]。此外，DWI序列也是常用的序列之一，其可以辅助T分期，显示淋巴结转移状况，虽然该序列图像信噪比一般，但可以清晰显示肿瘤边缘，对T2与T3分期均具有较高的准确性[4]。

2.2 MRI成像的价值体现

MRI成像可以显示出肿瘤下缘与肛缘之间的距离，据此可以决定能否保留肛门，一般而言，若是距离＜2cm，肛门很难保留；若是距离≥2cm，则保肛率将会显著提高[5]。

利用MRI可以进行T分期，若术前T分期准确则有利于降低患者的术后复发率，减轻因放化疗而导致的毒副反应。而前文提及的DWI与T2WI均在T2和T3肿瘤分期上有着重要的价值，可以反映出病变的界限。

利用MRI可以对淋巴结转移与否进行准确的判断。一般情况下，转移性的淋巴结可能是正常大小，反应性淋巴结可能会增大，因此单凭淋巴结的大小并不能确定其受累与否，例如，转移性淋巴结有1/2以上不足5mm，但随着淋巴结增大与转移风险的提高，直径超过4mm的转移概率明显提高。T2WI序列中边界不规则、信号为混合型的淋巴结可以被判断为转移性淋巴结，关于这一点的诊断，特异性高达97%、敏感性高达85%左右[6]。

综上所述，MRI成像可以清晰显示直肠壁各层结构，不仅能指导手术方案，决定患者能否保留肛门、是否需要在术中扩大对淋巴结的清扫范围，还能辅助T分期、判断环周切缘以评估术后复发率，其在直肠癌术前评估、诊断与术后预后评估上均具有非常重要的价值。

3.结直肠超声

超声具有简便易行的优点，虽然无法如内镜检查一样直观、精确地发现病灶情况，但可以检查肠壁和肠腔外的病变以及周围器官改变给肠壁带来的影响，对结肠癌约有90%左右的诊断准确率。

借助超声内镜、腔道超声显像等超声技术进行检查，可发现结直肠癌病灶具有如下声像特征：①溃疡型：中心凹陷、周边隆起，内膜面呈菜花状，壁厚且不均匀。若病灶穿过肠壁侵及周围器官，则器官间边界清晰、回声断裂，且被侵及器官声像与肿瘤性征相同。②浸润型：肠壁增厚，侵及全周时肠腔狭窄甚至梗阻，有假肾征或靶环征，中心有不规则的强回声，外周有厚且不规则的弱回声[7]。

借助超声获取癌灶侵及深度还可以用于判断肿瘤分期：肿瘤仅侵及黏膜层与黏膜下层为T1期（早期癌），肿瘤侵及固有肌层与浆膜层为T2期（进展期癌），肿瘤穿透肠壁、邻接周围组织为T3期（进展期癌），肿瘤侵及周围器官为T4期（进展期癌）[8]。

4.PET/CT

在T分期诊断上联合使用CT、MRI、超声便可以了解病灶的大小与局部浸润情况，并且上述技术的分辨率与准确性也优于PET/CT，但是术前接受过放化疗治疗的病灶无法通过上述影像学技术区分残留的肿瘤与纤维坏死灶，因此需要借助PET/CT来进行更加合理的术前分期。

事实上，在N分期的诊断上，上述影像技术均有明显的局限性，灵敏度、特异度、准确度均不高，而PET/CT对术前受侵淋巴结则有95%的特异度。在M分期的诊断上，PET/CT对远处转移特别是肝外腹腔内转移具有更加明显的优势，PET/CT可谓是最佳的评估分期模式，特异度、准确度均高于90%，灵敏度也接近80%[9,10]。对于N分期和M分期，PET/CT有着其他影像技术所无法媲美的优势，临床可以据此做出更加准确的诊断。