循证护理模式用于妇科晨间交接班的流程再造

孔祥颜

(临沂市中心医院，山东 临沂 276400)

晨间交接班是晨间护理工作的重要组成部分，是保障护理工作有序、高效运行的重要因素[1]。交接班流程的顺畅与否直接影响医疗护理质量及患者的护理安全和满意度[2]。近年来，随着询证护理的深入开展，护理工作的模式、内涵、质量、需求也在不断提升。循证护理(evidence-based nursing，EBN)模式也称实证护理，是通过护理实践与循证医学相结合产生的护理模式。要求通过综合分析获取临床证据，根据护理实践、患者的价值取向构建新的护理流程，然后根据“遵循证据”的理论基础对患者实施针对性护理措施[3]。流程再造是现代企业管理理念，通过分析原有工作流程的隐患和薄弱环节，实施业务流程改造、重建。近年来，流程再造被引入到医学领域，通过对原护理工作流程的分析，进行护理工作流程的改造和重建，以提高整体护理质量[4]。我科自2016年7月至2017年9月间根据询证护理理论，对原有的晨间交接班流程进行分析，提出整合、优化意见，通过1年的实施，效果满意，现将初步经验介绍如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

科室固定床位45张，将2015年6月—2016年6月妇科住院患者850例设为传统交接班组(对照组)，2016年7月—2017年9月收治的985例患者为流程再造组(研究组)。两组患者年龄、疾病谱、护理级别、手术方式等比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组治疗中的护理人员相对固定不变。

1.2护理方法

1.2.1建立循证护理小组 两组患者围手术期给予等同常规护理。(1)组建循证护理小组，分析以往的排班时间、交接班流程、交接班的人员、时间、内容、职责等。(2)获取检索文献：输入关键词“询证护理”、“晨间交接班”、“流程再造”，搜索护理实践、改进措施、循证护理应用和循证护理评价。(3)评价检索获得晨间交接班、流程再造的循证证据。(4)分析文献报道的循证评价，循证小组进行学习、研判，设计新的晨间护理流程，确保每位参与流程再造人员充分掌握报告的内容、个人具体担负的项目。最后提出护理问题：①如何合理安排交接班时间；②如何有效减少患者心理不良反应；③新入院、手术、危重症患者的重点护理；④针对尿潴留等并发症的护理干预。

1.2.2流程再造的循证干预

1.2.2.1循证实践 ①按医院作息时间责任护士7:45进病房，与夜班护士进行床边交接，了解患者夜间病情变化、以及采取的治疗及护理措施。②准备晨间护理用物，护士长查看危重患者病情变化及交接情况。③8:00开始医护晨会集体交接班，科主任主持，医生护士分别口头交班。而后，科主任、护士长对交接班进行点评。④8:30晨会结束，医生开始查房，全体护理人员进行晨间护理，护士长对重点患者予以护理指导。之后责任护士根据主班护士处理的医嘱完成各项检查、治疗及护理工作。

1.2.2.2循证支持 循证护理小组护理人员对原护理工作流程进行分析，梳理存在的不合理环节：①时间安排不合理：医生查房与晨间护理同时进行，不利于营造安静的氛围，有时为避让医生查房，只能暂停晨间护理，影响了护理工作的正常进行。②晨间医护集体交班内容太多、时间长、有重复交接内容。③护理人员集体参与晨间护理涉及人员多、分工不合理、重点不突出，造成人力资源浪费，床旁交接流于形式，没有体现分层级管理等。④医护沟通不畅：医生查房时对患者夜间病情变化需查阅护理记录获得。责任护士要了解患者的夜间治疗需查看医嘱，遇有疑问需找医生协商，环节繁琐。⑤延迟患者治疗计划：查房期间，医生调整治疗计划通过下达医嘱来实现。首先经主班护士处理，再通知责任护士而延迟执行时间，有时尚需暂停晨间护理。

1.2.2.3循证应用 针对循证支持问题，我们拟定了新的交接班模式，与护士长、护理部一起对新流程的各个环节进行审核，然后制订、试行、评价、修改(借助PDCA循环法)，最后确定再造流程。①提前完成晨间护理：循证小组讨论同意后，护士上、下班时间均稍作前移。夜班护士完成晨间护理用物准备。责任护士7:30进病房，查看交班报告，进行物品、器械、药品等交接，与夜班护士进行床边交接，详细了解患者病情变化、进食、夜间睡眠及治疗用药等情况，及当日工作重点，发现问题及时与夜班护士当面沟通，避免晨间护理与医生查房时间冲突，也充分利用交班前时间查看各类引流管的引流情况，与患者主动沟通了解心理状况。②精简医护集体交接班内容：完成晨间护理后，集体医护交班内容简单扼要,去掉原来医护相近的交接陈述，护士以新入院、当日手术、特殊病情变化为重点，对夜间给予的医、护措施进行交接，医生补充，交代下一步治疗观察重点。③责任护士参与医生查房：晨会结束后，责任护士跟随医生参加包管患者查房，随时处理、执行紧急医嘱。护士长参加疑难、危重患者查房。查房结束，责任护士按照先急后缓的原则执行患者的各项检查、治疗及护理工作。④改革床旁交接班形式与内容：护士长、主管护师带领，分2组由2名夜班护士分别与责任护士进行床头交接。接班护士只接包管患者，不参与其他患者的交接，保证充分的时间完成责任患者的观察和执行护理治疗。交接班内容：要求责任护士主动接班，听取分管患者的病情，提出存在的护理问题及拟采取的护理措施，同时将患者心理护理措施纳入交班内容。护士长、主管护师提出疑难、危重患者护理重点和难点，指导、监督护理措施的落实。

1.2.2.4循证评价 (1)护士对流程工作满意度评价：流程再造前后分别评价，每周5个工作日测评。每天晨间交接班结束后当场向主管护师、责任护士发放护理工作满意度调查表50份，收回50份。调查表主要包括上、下班时间，交接班内容、专业知识、团队合作、护士精神状态等，回收结果使用5级评分法进行评价[1]。(2)患者对护理流程满意度评价：采用本院设计的调查表对患者进行护理满意度调查，要求在出院当天填写并回收。评价内容包括5大项：护理水平、科普宣教、护理操作(穿刺、置管等)、基础护理、病房管理共100分。(3)护理工作质量评价：每日交接班后由护士长根据我院护理部制订的“分级护理质量标准”进行评估。评分标准：身份确定(15分)、生活护理(20分)、妇科护理(50分)、权益保障(10分)、病情转归(5分)。(4)流程再造后交接班所需时间：分别记录晨间交接班流程再造前(2015年6月—2016年6月)和流程再造后(2016年7月—2017年9月)每天医护集中交接班与床头交接班时间，分别观察记录50 次。

1.3统计学方法

2 结 果

研究组护士工作满意度、出院患者满意度、病情掌握、护理质量显著高于对照组，晨间交接班时间明显少于传统组，组间差异均具有统计学意义(P<0.05)。 见表1。

表1 流程再造前后交接班时间、出院患者及接班护士满意度、护理质量比较

3 讨 论

循证护理(evidence-based nursing,EBN)是通过科学严谨的步骤把护理科研证据提炼出来，并结合检索获得的临床经验以及患者的愿望设计出新的护理模式，即在循证获取确切的护理证据后，制定针对性护理对策[5]。EBN是伴随循证医学出现的护理模式，渗透了科学、客观、实证的理念，通过借鉴文献资料报道的经验，结合本科护理实践过程中的问题，加以总结分析，将晨间交接班流程加以改造，使其更加具有科学性、更加符合护理治疗的要求，体现了现代护理的优越性[6]。本研究将EBN原理应用于晨间护理交接班的流程再造，具有如下优点。

3.1流程再造避免了医护晨间治疗的冲突。床边交接与晨间护理提前进行，避免了医生查房的同时护士还在进行晨间护理，这样不仅提高了工作效率，还为医生早晨查房营造了一个规则、有序的治疗环境。

3.2提高了患者和护士满意度。流程再造后的交接班流程能够让责任护士提前到病房，有时间与患者沟通，便于了解患者的睡眠、饮食、心理状况及病情变化，实现“一对一”晨间护理，责任护士对病情的准确描述，让患者感受到主管护士具有很强的专业性和责任心，另外，加强基础护理、健康教育等，使患者感受到人文关怀与尊重，增加了患者对病情的了解和对护士的信任，提高了对治疗护理的依从性，同时也密切了护患关系，提高了对护士的满意度。此外，流程再造使整个交接班过程重点突出，责任明确，缩短了交班时间，减少了夜班拖班现象[7]。本组结果显示流程再造后交接班护士满意度显著高于传统交接班组。

3.3再造流程缩短了交接班时间，提高了工作效率。交接班内容不重复、重点突出，节省交接班时间，提高工作质量[8]。报道显示，床旁交接班改为小组巡视的方法，责任护士每天上午可节约 33 min 用于护理患者具体工作[9]。本研究显示，流程再造后交接班时间显著少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。 流程再造后，责任护士提早做完主管患者的晨间护理，时间上更节省，为患者输液治疗时间提前。另外，集中交接班由原来的医护雷同的陈述，改为重点及特殊情况交接，也大大缩短交接班时间。分组进行交接，参与人数减少，交接更有秩序，责任护士有更多的时间用于主管患者的直接服务，增加了责任护士直接护理时数，提高了工作效率，也保证各项护理措施无遗漏。

3.4提高护理工作质量。规范的晨间交接班流程，在一定程度上体现出科室管理水平，决定了护理管理制度能否落到实处[10]。责任护士参与查房中获取了医生对患者的诊疗计划及治疗进展，对患者的重点、难点及存在的安全隐患情况做到心中有数，护理治疗能做到有的放矢，能主动配合医生完成医嘱，打破了以往等待医嘱然后执行的惯例，使护理工作主次分明、严谨有序。另外，通过查房，护理人员学会了各种化验、检查报告的阅读，了解异常结果的临床意义及处置方案，一旦遇到异常变化，可及早提醒医生并及时处置。查房过程中对复杂病例的分析，护理人员可以了解本专业的新知识、新技术以及国内进展，拓宽了基本知识领域，提高了基础理论水平，激发了主动学习的兴趣[11]。获取的相关知识反过来指导临床护理，促进了护理专业的发展。由表1可见，实施流程再造后，护理工作质量评分明显高与传统组，尤其是病情掌握项目评价，具有统计学差异(P<0.05)。传统交接班模式中，由于部分护士工作时间短、阅历浅、经验少， 缺乏对病情变化敏锐的观察力和处理问题的应变能力，出现交班内容不全、重点不突出，致使接班者获取信息不完整，妨碍护理治疗的连续性。流程再造后，交班护士明确了自身工作责任，规范了交接班流程和内容，使得接班护士能够全面、深入掌握病情，客观地评估患者，便于护理环节质量的自我控制，做到结合患者的具体情况因人施护，实施的护理问题、护理措施、护理目标更能符合患者的实际情况，确保护理质量。另外，护士长示范指导病情危重、大手术后、护理难度较大的患者的护理技能操作，有利于责任护士、尤其是低年资护士掌握护理过程的重点、难点问题，以及认识到自己专科知识的不足、进而激发自学专科知识的热情和主动性，变相地为护理人员提供了继续教育的机会，从根本上提高了病情判断能力和整体专科护理水平，使护理质量得到持续改进，保证了护理安全。

3.5流程再造利于护患关系和谐健康发展。传统的护理流程，护士被动地执行医嘱、处于从属地位。新的晨间护理工作模式的实施，责任护士更多地参与查房和汇报病例，学会了主动发现问题并寻求解决办法的技巧，从而作出更准确、有效、针对性的护理计划，这种护理模式增加了护患之间的交流。家属探视期间咨询患者病情和治疗过程时，责任护士根据自己掌握的知识能够给予详细而准确解答，有效提高了患者及家属对我们的信任感和满意度，自然地促进了护患关系和谐健康发展。总之，询证护理模式用于再造晨间交接班的流程，形成了优质护理的模式，值得在今后护理工作中进一步研究。