少见病理类型的上消化道黏膜下病变超声特点分析

郎翠翠 董新茜

(1.泰山医学院附属聊城医院消化内科，山东 聊城 252000； 2.泰山医学院附属聊城医院病理科，山东 聊城 252000)

消化道黏膜下病变指来源于黏膜层以下，主要是黏膜肌层黏膜下层和固有肌层来源的消化道病变，其中在食管以平滑肌瘤多见；在胃以间质瘤、脂肪瘤、异位胰腺、神经源性肿瘤多见；小肠以间质瘤多见；结肠以间质瘤、脂肪瘤、神经源性肿瘤较为常见[1]。随着内镜检查的普及、超声内镜的临床应用以及越来越成熟的内镜下治疗手段，越来越多的黏膜下病变被发现并切除，超声内镜检查与病理诊断的结合，使我们见到了更多的上述常见病变以外的少见病变，丰富了我们的超声内镜诊断经验。现回顾总结自2013年1月1日至2017年7月31日以来我院最终病理诊断为特殊类型的消化道黏膜下占位病例，分析其超声内镜特征，报告如下。

1 临床资料

总结我院自2013年1月1日至2017年7月31日共1831例上消化道的超声胃镜病例，最终有病理诊断的为1057例，病理获得方法包括内镜下活检、内镜下EMR或ESD技术切除、超声胃镜引导下穿刺以及外科手术。分析总结病理类型，除外食管平滑肌瘤、胃间质瘤、胃异位胰腺、胃十二指肠脂肪瘤、食管十二指肠囊肿、食管鳞癌、胃腺癌7种常见类型病例，分析其余特殊类型的消化道黏膜下病变病例的超声内镜及病理特征。

2 结 果

在1057例有最终病理诊断的黏膜下病变病例中，7种常见类型占95%(1005/1057)，其余5%(52/1057)的病例包括食管化脓性肉芽肿[2](图1)、食管先天性囊肿、重复食管、胃血管球瘤(图2)、食管颗粒细胞瘤(图3)、食管神经内分泌瘤(图4)、食管肉瘤、食管印戒细胞癌、食管神经鞘瘤、深在性囊性胃炎、胃错构瘤、胃平滑肌瘤等少见类型。虽然常见类型的超声表现也有个别不同于常规的表现，比如呈现偏高回声的胃平滑肌瘤、有硬度表现很低的间质瘤等，但大多数病变的超声表现具有一定的规律性。这些少见类型的超声表现则各不相同，无规律可循，也没有更多的经验可以借鉴。1831例上消化道超声胃镜病例病变部位及层次例数汇总见表1。

表1 1831例上消化道超声胃镜病例病变部位及层次例数汇总

3 讨 论

逐一分析这些上消化道黏膜下病变少见类型的超声表现，还是可以发现一些不同于常见病理类型的地方。这些病变大多形状不规则，回声不均匀，以等回声或偏高回声多见，弹性成像显示硬度不均等。新的超声诊断技术比如弹性成像、超声造影的应用可以对病变的诊断提供更多的信息，但是这些表现并没有一定的代表性和特异性，所以仅仅依靠超声胃镜是不够的，最终的确诊还是需要病理诊断。但在这些病例中超声胃镜的意义更着重于判断病变的深度、血供，为内镜下可切除性提供指导和依据。随着内镜下治疗技术的发展和成熟，获取病理诊断或完全切除这些病变所面临的风险逐步降低，积极的获取最终诊断或切除病变能更大限度的缓解或解除患者面对不确定疾病的焦虑，减少密切随访所带来的精神和经济压力，同时使部分有潜在恶变风险的病变得到及时治疗。对这些病例超声诊断经验的缺乏也正是因为病变的少见性导致，因此各内镜中心的总结报告、信息资源分享就显得尤为重要。

a：普通内镜下食管隆起病变；b：环扫超声内镜下病变呈尚均质等回声，截面约1.3 cm；c：鳞状上皮轻度增生，固有层内淋巴细胞结节状增生(×10)

a：普通内镜下胃窦大弯侧黏膜下隆起病变，表面黏膜光滑；b：环扫超声内镜下病变位于肌层，呈欠均质偏高回声，中心无回声，截面约2.5 cm×2.3 cm，彩色多普勒显示内部散在点状血流信号；c：超声弹性成像显示病变中心硬度低，周围硬度偏高；d：小细胞恶性肿瘤，细胞形态较一致，部分胞浆透明，核分裂象罕见，免疫组化 collagenIV(+)，SMA(+)，Vimentin(+)，H-caldesmon(+)，支持血管球瘤诊断(×40)

图2 胃血管球瘤

a:普通内镜食管臼齿状隆起病变NBI下表现；b：小探头超声见隆起来源于黏膜层，呈尚均质等回声；c：鳞状上皮轻度增生，黏膜下层可见肿瘤细胞胞浆丰富，嗜酸性颗粒状，免疫组化Calretinin(+)，S-100(+)，SMA(+)，CD117(-)(×100)

图3 食管颗粒细胞瘤

a:普通内镜下食管中段不规则隆起改变，表面黏膜光滑，无糜烂溃疡；b：环扫超声见管壁增厚，层次破坏，呈不均质低回声；c：纵轴超声内镜引导下穿刺术；d：小细胞肿瘤，细胞排列拥挤，偶见核分裂，免疫组化syn(+)，Ki67(80%+)，ck7(-)，支持神经内分泌肿瘤G3级(×200)

图4 食管神经内分泌瘤