人工耳蜗电极误植入咽鼓管一例报道

曹玮邱建新,2 姚昆*

1安徽医科大学附属阜阳医院耳鼻咽喉头颈外科（阜阳236000）

2安徽医科大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科（合肥230032）

1 病例资料

患儿，女，6岁，出生后对声音有反应，曾多次因呼吸道感染使用过庆大霉素，3岁时患儿不能言语，引起家长重视，在外院行ABR检查考虑双耳感音神经性听觉丧失，行助听器验配效果差，在某三甲医院先后两次行右侧人工耳蜗植入，术后效果差，且常有头痛。为求进一步治疗，就诊于我科，颞骨CT提示右侧耳蜗电极位置异常，以“1.双耳感音神经性听觉丧失2.右侧人工耳蜗植入术后”收住院，拟行右侧人工耳蜗再次植入。

辅助检查：颞骨横断位CT平扫：右侧人工耳蜗植入术后，电极植入咽鼓管。

鼓室导抗图：双耳A型。

ABR：双侧耳100dB nHL未引出波形。

DPOAE：双耳未引出。

图1 术前CT所见：右侧人工耳蜗电极植入异常Fig.1 Preoperative CT findings:abnormal implantation of the right cochlear electrode

手术简要经过：行右耳后切口，切开皮下及筋膜，暴露植入体及电极线，向内暴露乳突腔及面隐窝，可见电极线误植入中鼓室内，悬浮于圆窗龛表面及前方，取出植入体，进一步磨薄外耳道后壁并扩大面隐窝，暴露后鼓室，见圆窗龛表面有一陈旧性开窗口，用筋膜封闭后，用1.2mm金刚钻磨除部分圆窗龛上缘骨质，显露圆窗膜，扩大圆窗，切开圆窗膜，见少量外淋巴液溢出，注入地塞米松保护内耳，更换一新的植入体，以专用电极镊通过圆窗向鼓阶內植入电极，植入顺利，开窗口周围置肌肉填塞封闭，可吸收线缝合筋膜瓣固定植入体，逐层关闭术腔，行植入电极测试，提示电极阻抗良好，适当刺激后可引出听神经复合动作电位波形。

图2 术中所见∶电极线从圆窗龛前缘穿过，悬浮于中鼓室Fig.2 During the operation:the electrode line passes through the leading edge of the round window niche and is suspended in the mesotympanum

图3术中电极阻抗及听神经复合动作电位图Fig.3 Intraoperative electrode impedance and auditory nerve compound action potential map.

图4 术后CT（术后第5天）Fig.4 Postoperative CT(fifth days after operation)

2 讨论

随着人工耳蜗装置的问世和30余年的不断发展，数以万计的听障患者依靠人工耳蜗装置产生了听觉，走出了无声世界。人工耳蜗装置的工作原理是由体外装置将外界的声音转化为电信号，经植入耳蜗内的电极刺激基底膜上的毛细胞，使不同部位的螺旋神经节细胞产生动作电位，并向听觉中枢传递而产生听觉[1]。

我国的人工耳蜗植入技术近年来得到了快速发展，手术技术已经逐渐成熟，但仍有少数患者因植入体损坏或耳蜗电极位置不佳等原因需要行再次手术。Hoffman(1995)根据耳蜗公司提供的人工耳蜗植入患者的资料，将耳蜗电极位置不佳分为两类：1.部分电极植入耳蜗内，但是有电极受压变形或者电极未能全部植入耳蜗内；2.电极植入的位置错误：最常见的是将电极植入了下鼓室的气房，其他位置错误的还有植入上半规管、前庭、内听道及颈内动脉管等处。电极植入位置不理想的原因主要是耳蜗结构的异常，或者是术者的经验不足[2]。因此，手术成功的关键是准确定位和开放鼓阶以及将电极准确植入鼓阶，否则将直接影响术后效果。

Tange等[3]曾报道人工耳蜗病例中，术中检查电极阻抗正常，给予适当刺激后亦可引起面神经复合动作电位，但是术后开机时出现一过性眩晕，CT证实电极误植入前庭。李红敏等[4]也报道了一例电极误植入上半规管的病例。

就耳蜗植入入路而言，国内主要有以下两种：1.鼓阶入路：于圆窗龛前下方开放鼓阶，植入电极；2.圆窗入路：经圆窗开窗，直接植入电极。多数情况下，经乳突-面隐窝入路，开放后鼓室后比较容易暴露圆窗龛及圆窗，少数患者圆窗暴露困难，原因大致有两种：1.圆窗较隐蔽，周边气化的蜂房与之混淆；2.圆窗被软组织填塞或呈骨性闭锁状态。对圆窗较难辨认找不到者，以镫骨所在部位的前庭窗下缘垂直向下约2.97mm，再向前约0.85mm，在该点钻孔，可较准确地进入鼓阶底转的起始部，按预定的方位植入电极。如果位置偏上将损坏基底膜甚至进入前庭内，如果位置过于偏下或偏后将偏离到耳蜗以外。植入电极入口的正确判断，对手术的成败及术后听觉效果非常重要[5]。

分析该例患者，耳蜗电极线植入错误的原因如下：1.面隐窝开放不充分，视野受限，未能准确定位圆窗龛及圆窗；2.鼓阶开窗口位置不理想，加之植入时方向不恰当，造成了未能将电极准确植入鼓阶。

有国内学者[6-9]提出将头颅X线耳蜗显像、多层螺旋CT及三维重建用于人工耳蜗植入术后电极植入位置的评价，能够清晰的分辨出电极插入的位置及在耳蜗内的分布，值得广泛推广。

综上所述，人工耳蜗植入，需要我们耳科医师熟练掌握中耳、内耳的精细解剖。同时，我们要认识到术前评估及术中电极阻抗、听神经动作电位检测的重要性，术后结合多层螺旋CT等对耳蜗植入精确性做出全面、客观的评估，对少数植入位置异常的病例，及时发现和纠正。