经耳道内镜手术研究进展*

孙家强 孙敬武

现代耳外科技术建立在光线良好且具有放大功能的显微镜的使用上，手术疗效及安全性大为提高,并被认为是一种金标准的治疗方法。但显微镜只能观察物镜轴线正前方的组织结构，术中不能观察到隐蔽部位病变，需牺牲一些正常结构以显露病变。近10多年来，随着内镜技术和手术器械的发展，直径细小、照明良好、分辨率高、且具有一定放大倍数的耳内镜逐渐应用于耳显微外科手术中，如鼓膜修补、上鼓室胆脂瘤切除等中耳病变，甚至延伸至内耳及侧颅底病变的处理。耳内镜具有多角度视野和明亮的光源及显示系统，能够获得较清晰和放大的图像等优点。本文主要介绍近年来国内外关于经耳内镜下中耳、内耳及侧颅底疾病手术的研究进展。

1 耳内镜下鼓膜修补术

鼓膜穿孔在临床上较为常见，主要原因是炎性反应及外伤所引起，鼓膜修补术为最有效的治疗方式，传统的手术方式为显微镜下手术。1992年El-Guindy首次报道了耳内镜下鼓膜修补术。随着耳内镜技术的发展，目前国内外有较多耳内镜下鼓膜修补术的报道。有学者[1]对74耳鼓膜穿孔患者采用耳内镜下鼓膜修补，57耳采用显微镜下鼓膜修补术，术后3月随访显示，耳内镜组鼓膜成活率为97.3%，显微镜组为98.2%，二者之间无明显差异；术后二组之间的听力结果也无差异性；手术时间在内镜组为74.4分钟，而显微镜组为101.9分钟，前者较后者短，且内镜组住院时间也明显较显微镜组缩短。相对于显微镜手术，耳内镜具有操作简便、手术时间短、创伤小等优点。李鹏等[2]回顾性分析耳内镜下35例采用软骨-软骨膜进行鼓膜大穿孔修补术的患者，随访至少1年，对术后鼓膜愈合率、听力恢复情况进行分析，结果显示，33例鼓膜愈合，成功率为94.3%，无移植物外移、内陷、钝角愈合、胆脂瘤形成、感音神经性聋；术后听力较术前明显提高(P<0.01)。耳内镜下耳屏软骨-软骨膜修补鼓膜大穿孔可获得较高的愈合率和良好的听力效果，值得临床推广[2～4]。与手术显微镜相比，耳内镜凭借其优良的放大倍数及照明效果、多角度多方位的成像能力、能够抵近观察，提供显微镜不能达到的术野。无论耳道是否弯曲均可观察整个鼓膜情况，包括穿孔前缘,利于鼓膜创缘的制作及移植物铺放。部分显微镜下鼓膜修补术后不成功主要是鼓膜前缘不愈合，原因主要是鼓膜前缘在显微镜下有时很难以显露，导致手术修补失败，但内镜可清晰地显露穿孔的前缘,利于鼓膜创缘的制作及移植物铺放，同时在内镜下可以清晰的观察鼓室内的结构及粘膜情况。手术不需行耳内或者耳后切口，出血减少，手术时间明显缩短，术后无需耳部加压包扎，疼痛减轻，具有术后住院时间短、恢复快等优点[5，6]。

James[7]对267例儿童行鼓膜修补术，其中在耳内镜下经耳道鼓膜修补109例，在显微镜下经耳后修补158例，术后随访发现两组间成功率无统计学差异；术后留院时间显微镜组较耳内镜组多13小时(P=0.4)；在儿童狭窄的耳道内内镜显露鼓膜比显微镜更有优势，尤其是穿孔的前缘，且手术时间明显减少，因而麻醉时间明显缩短。他们认为耳内镜下对儿童鼓膜修补是一种安全可行的方法，且具有明显的微创优势，值得推荐[7～9]。

2 耳内镜下中耳胆脂瘤切除术

中耳胆脂瘤为耳科常见疾病，主要临床表现为耳流脓、听力下降、鼓膜松弛部穿孔等，如不及时处理，易出现一系列颅内外并发症。手术目的为彻底清除胆脂瘤病灶，保留正常结构，重建听力，提高患者生活质量。显微镜为清除胆脂瘤提供了清晰视野，并带来了良好的治疗效果；但由于显微镜直线方向的问题，一些隐蔽部位不能被直视，需切除一些正常结构，易导致胆脂瘤残留而复发，而耳内镜为解决上述问题提供了可能。Tarabichi[10]对168例中耳胆脂瘤患者分别在显微镜和耳内镜下手术，认为在切除中耳胆脂瘤手术中由于耳内镜的使用，外耳道入路应该是最合理、最直接、自然的手术通道，尤其对后鼓室、上鼓室、面隐窝、鼓室窦、下鼓室、咽鼓管等部位的胆脂瘤处理，使大家对这种疾病产生了新的认识，并改变了胆脂瘤型中耳炎的外科治疗模式。王进等[11]报道耳内镜下切除27例中耳胆脂瘤，术中均彻底清除病变，无一例出现面瘫、脑脊液漏及迷路炎；术后3个月所有患者鼓膜形态均愈合良好，颞骨CT检查未见胆脂瘤复发；作者认为对于病灶局限于上鼓室者耳内镜下手术较适用，预后与胆脂瘤部位、术者经验、操作器械相关，正确的选择与处理可提高胆脂瘤切除的成功率。Glikson等[12]对60耳中耳胆脂瘤行耳内镜下切除，术后随访35个月，发现术后残留和复发率分别为10%和8.3%；术后病变残留和复发的位置主要在乳突、鼓室、后下鼓室；他们认为耳内镜下切除上鼓室和中耳的胆脂瘤是安全有效的。但也有研究[13]认为尽管耳内镜有良好的照明效果，但比显微镜无明显的技术优势。与经显微镜下手术相比，耳内镜下中耳手术具有以下一些优点：①创伤小，不需要磨除更多的正常乳突气房组织，恢复快；②无需耳后切口，不需掀起整块外耳道后壁皮瓣，保留了外耳道皮肤的生理功能；③对于前上鼓室、面神经隐窝、鼓室窦、咽鼓管口的病变视野清晰，术野无死角，不易残留病变组织；尤其对鼓室窦内病变组织的发现具有良好的价值，显微镜有时不能清晰窥视深部鼓室窦的情况，而鼓室窦为胆脂瘤易残留部位[14]。但对侵犯乳突内的病变则不如显微镜下有优势。因此中耳胆脂瘤术前应根据CT影像仔细评估是否适合应用耳内镜手术。

3 耳内镜下镫骨切除术

显微镜下通过耳道入路镫骨切除术是治疗耳硬化症的有效手段之一，随着内镜技术在耳科的广泛应用，国外逐渐有文献报道在耳内镜下行镫骨切除术。Kojima[15]首次报道对15耳耳硬化症患者在耳内镜下行镫骨切除术，41耳在显微镜下行镫骨切除术，结果发现两组间手术时间和术后听力提高效果无明显差异，但耳内镜组患者术后疼痛及眩晕明显减轻，且外耳道后壁骨质磨除范围明显较显微镜组少；他们认为耳内镜特别适合镫骨疾病的手术，甚至在狭窄、弯曲的外耳道患者，且耳内镜下手术对教学有明显的帮助。Naik[16]用0度4 mm内镜对20耳进行镫骨切除手术，发现88.24%的患者砧镫关节可良好暴露，95%的患者镫骨底板可良好暴露，只有30%的患者需要切除部分外耳道上壁及后壁；他们认为在0度4 mm内镜下镫骨切除术安全可行，且不易损伤鼓索神经，对外耳道后壁骨质切除少。Sproat[17]对34耳行内镜下手术，47耳行显微镜下手术，术后两组间听力恢复无明显差异；耳内镜组6%的患者有鼓索神经损伤，显微镜组为23%；耳内镜组没有一例行耳内切口，显微镜组有34%的患者行耳内切口[17]。鼓索神经支配舌前味觉术中应加以保护，尤其在双侧耳硬化症手术的患者，耳内镜由于良好的照明及角度以及对外耳道后壁骨质的保护，具有良好的保护效果[15～22]。有学者报道耳内镜手术时间为45分钟，而显微镜组为36.5分钟，内镜下手术时间较显微镜时间长，因为显微镜下手术对耳外科医师已经是成熟并熟练的手术，而内镜下手术开展时间较短，手术医生需要一个学习并熟练的过程，所以手术时间相对较长[19]。此外，角度内镜对重要的结构有更良好的显示[20～22]。

经耳道内镜下镫骨手术较显微镜下有较多优点，如：良好的照明和对镫骨、卵圆窗龛、面神经等易显露，同时路径直接，术中需去除鼓索神经和鼓室盾板发生率较低，并发症如疼痛或鼓索神经损伤率很低。但耳内镜手术也有一定的局限性，尤其在耳内镜下镫骨假体单手植入时需要一定的手术技巧。

4 耳内镜下人工耳蜗植入术

传统的人工耳蜗植入术是在显微镜下经乳突面隐窝径路进入中耳行耳蜗开窗，该技术作为标准手术方法被广大耳科医生采用，近年来有学者尝试在内镜辅助下或者完全内镜下行人工耳蜗植入。Presutti[23]报道对8例伴有中耳畸形的神经性耳聋患者行内镜辅助下人工耳蜗植入术，其在耳内镜下经耳道入路显露圆窗、切开圆窗膜并植入电极，术中顺利插入电极，术中及术后未出现明显并发症。他们认为对一些伴中耳畸形的神经性耳聋患者如CHARGE综合征，内镜辅助人工耳蜗植入是一种良好的选择方式，可以避免后鼓室切开，从而避免鼓室神经及面神经损伤的风险，同时应用内镜对畸形的中耳结构更加容易识别及辨认，从而减少并发症。Marchioni等[24,25]对6例患者在内镜下成功行人工耳蜗植入术，认为该入路是安全可行的，通过内镜可以清晰的识别圆窗龛，由圆窗入路植入电极，可以避免乳突切开，尤其适合伴有中耳畸形的耳聋患者；但他们认为由于耳内镜下手术是单手操作，手术医师需要一个学习的过程，术中应严格止血，以免影响操作；另一个问题是较长的电极需要在耳道内仔细处理，否则容易突出外耳道导致感染[24]。有文献报道对25例患者行完全耳内镜下人工耳蜗植入，平均随访16个月，结果2例患者发生鼓室神经损伤，12例患者术中出现鼓膜损伤，术后愈合良好，6例患者在外耳道内皮下可窥见电极。作者认为耳内镜下行人工耳蜗植入是安全可行的，可以避免乳突切除，无需耳后切开，有美容的效果[26]。但也有学者通过对后鼓室与耳蜗底回的研究发现，后鼓室进路更利于电极进入耳蜗底回,对耳蜗的损伤更小，认为内镜技术对耳道处理有明显的优势，但对人工耳蜗植入无明显的优势，开展该技术需谨慎[27]。

总之，在内镜下行人工耳蜗植入对某些中耳畸形的患者中可能起到一定的辅助作用，但目前完全内镜下人工耳蜗植入较显微镜下优势并不明显，尽管可以避免乳突切除，尤其是内镜下电极在耳道内的处理可能会导致电极穿出薄薄的外耳道皮肤，突入外耳道内。

5 耳内镜下侧颅底病变处理

利用耳内镜辅助的手术入路处理侧颅底病变，为近年来耳神经外科和颅底外科手术研究的热点，并越来越受到重视。内镜辅助下的手术入路不仅可拓宽视野,消除显微镜直视下的盲区,而且可为深部视野提供更好的观察质量,一定程度上降低了关键部位正常组织的暴露移位等潜在并发症因素,明显增加了手术操作的精确性和安全性。Presutti[28]首次报道完全利用内镜经耳道入路行内听道肿瘤切除术，认为内镜下经耳道可以切除位于耳蜗、内听道底及内听道内的肿瘤，随着手术器械的发展及解剖认识的提高，该入路可以作为一个新的手术方式。Marchioni[29]对10例患者完全利用内镜经耳道鼓岬入路行内听道肿瘤切除术，未发生1例脑脊液漏及颅内出血等并发症，2例患者出现面瘫(HB II-III级)。完全采用内镜从外耳道入路切除内听道肿瘤没有外部切口，并发症较传统显微手术大大减少，患者恢复快，住院时间短，面神经保护较好；但目前完全内镜手术的指征仅限于涉及前迷路和/或内听道病变。手术应该由经验丰富的外科医生完成，并接受过良好的内镜训练[28，29]。

6 耳内镜手术缺点

随着内镜成像系统的进一步发展，为了提供更好的照明，内镜成像光源能量越来越强，从而可能导致术中患者热烧伤的风险。在耳科手术中，有时内镜靠近组织如鼓岬、圆窗、卵圆窗、面神经等，近距离的接近或者短时接触会对组织造成热损伤。Veyseller动物实验中发现[30]，内镜氙冷光源产生的热应源，在中耳每隔15秒连续使用15分钟，总共使用45分钟后，会使动物的ABR阈值增加，他们认为内镜氙冷光源产生的热应源也会对内耳造成损伤。在一另动物实验中学者模拟内镜下镫骨手术，发现内镜能使椭圆窗处温度明显增高，且热量可以通过外淋巴传至耳蜗，导致听力损伤[31]。通过保温的人新鲜颞骨标本研究发现，内镜在30～124秒时间内能让距内镜0.5～1 mm处区域温度升高到46度；可以导致距离内镜8 mm处区域温度升高；关掉光源后20～88秒可以使温度下降[32]。Salzman[33]报道了一例患者耳内镜下行镫骨切除术后5天出现多处颅内静脉栓塞，考虑为内镜的热损伤导致，因此他们建议在使用内镜的过程中尽量不要使用强光；应经常移动内镜，不让内镜停留在一处时间过长;术中使用吸引器，可以降低周围组织的温度，减少热损伤;术中经常冲洗中耳腔；内镜不要直接接触中耳组织；内镜距离鼓岬至少5 mm;术中尽量使用LED光源的2.7 mm耳内镜[32～34]。现有的耳内镜仍存在没有立体感、无法看到内镜后面的结构、内镜的长柄可能损伤临近结构及镜头易被血迹模糊等缺点，且内镜为单手操作，在相对狭小的手术通道里进行显微手术操作技术难度较大，因而对手术者的要求较高，外科医师需要经过严格的培训和学习才能开展内镜手术。