一例自然受孕四胞胎妊娠延迟分娩产妇的护理

纪莉

（天津市第一中心医院，天津 300192）

双胎妊娠中，第一个胎儿在妊娠中期，尤其是孕24 周以前发生自然、非意愿性流产，将为第二个胎儿的存活带来极大的威胁，此后孕妇子宫收缩若逐渐减弱，为提高尚未分娩的第二个胎儿的生存机会，将第二个胎儿继续保留在子宫内维持妊娠数天至数周后出生，称为双胎妊娠中第二个胎儿延迟分娩(delayed interval delivery of the twin,DIDT)[1]。DIDT 作为一种特殊的并发症，占多胎妊娠的1%[2]，会给孕妇及胎儿带来一定的风险。2017年3月我科收治1 例四胞胎妊娠延迟7 天自然分娩的产妇，经治疗和护理，患者和4 例新生儿均顺利出院，现将护理体会总结如下。

1 病例简介

患者，23 岁，因“停经28+3周，发现血压升高11天，阴道流液1 小时”于2017年3月13日入院。入院诊断：G1P0孕28+3周；自然受孕多卵四胞胎妊娠；胎膜早破；妊娠期高血压；先兆早产。患者既往无高血压病史。入院后完善各项化验及检查，体温36.5 ℃，心率90 次／分，呼吸20 次／分，血压142／96 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），双下肢水肿（++）。B 超提示：四胞胎妊娠，胎盘Ⅰ级，胎方位依次为骶左前（LSA），枕右前（ROA），枕左前（LOA），骶右前（RSA），胎心（+）胎动（+），胎儿1 胎膜早破。血常规：白细胞10.57×109/L。尿常规，心电图等检查均无异常。遵医嘱给予硫酸镁解痉、 降压、镇静、保胎治疗，肌肉注射地塞米松促进胎儿肺成熟，静脉点滴西力欣抗感染。患者于3月13日9：50 规律宫缩，14：25 宫口开全，于14：55 以LSA 顺娩一女活婴，体重870 g，Apgar 评分9 分，转入新生儿科。胎儿1分娩后患者无宫缩，无即将分娩的迹象，无阴道活动性出血，胎盘未娩出；其余3 胎胎心正常，经阴道检查胎囊完整，满足延迟分娩的条件[3]。严密消毒阴道，高位结扎脐带至近宫颈处[4]；用0.5%甲硝唑浸透10 cm×10 cm 的纱布包裹脐带残端放置阴道内。产后观察2 h 安返病房，继续抗炎，保胎，促进肺成熟治疗。遵医嘱定期检测血常规，C-反应蛋白等。7 天后，患者孕29+3周，分别于20：26 以LOA 顺娩一男活婴，体重910 g，Apgar 评分8 分，于20：30 以LSA 顺娩一男活婴，体重990 g，Apgar 评分8 分，于20：32 以LOA 顺娩一女活婴，体重870 g，Apgar 评分8 分，均转入新生儿科，胎儿娩出10 min 后，胎盘胎膜完整娩出。产后予以促进子宫复旧，抗炎等治疗，于产后3 天出院。4 例早产极低体重新生儿经84 天的治疗与护理，均康复出院。

2 护理

2.1 产前护理

2.1.1 基础护理 在第一个胎儿顺利娩出之后，遵医嘱给予保胎期待疗法。将患者安置在单人间病房，嘱患者严格卧床休息，抬高床尾，取臀部高位法。向患者及家属解释卧床休息可以降低宫腔内的压力。建议患者多采用左侧卧位，缓解子宫让对腹主动脉的压迫[5]。加强巡视，每小时监测生命体征，准确记录出入量。监测胎心胎动，指导患者及家属如发现再次有阴道流液、流血及胎动异常等情况，及时通知医护人员。保证患者的生活需要，协助患者多翻身，指导家属按摩下肢，避免局部皮肤长时间受压及下肢深静脉血栓的形成。

2.1.2 心理护理 患者担心在新生儿科住院治疗的第一个婴儿及腹中3 个随时可能降生的胎儿，有焦虑、紧张的心理。耐心向患者及家属介绍科室对于延迟分娩的治疗方案及治疗成功的案例，讲解疾病的相关知识；随时与新生儿科的医护人员保持联系，了解新生儿的病情变化，反馈给患者减轻焦虑消除顾虑。

2.1.3 预防宫内感染 宫内感染的病原微生物及感染产物刺激机体分泌细胞因子增加，诱发早产，并引发炎症反应，可严重威胁围生儿的生命[6]。第一个胎儿娩出后，取宫颈阴道分泌物行细菌培养及药敏试验。密切监测及观察可反映患者有感染迹象的指标，每4 h 测体温1 次，每天取血验血常规及C-反应蛋白，每周对宫颈阴道分泌物行细菌培养及药敏试验。患者分泌物培养回报无细菌感染。遵医嘱给予生理盐水250 mL+西力欣1.5 g 静脉点滴q 8 h 预防性应用抗生素。患者于第一个胎儿分娩后2 天、4 天、6 天分别进入产房更换包裹脐带残端的纱布，分别用甲硝唑浸湿纱布折叠成卷，重新消毒置入阴道内。患者在其余三胞胎分娩之前，未发生感染。

2.1.4 胎儿监护 计数胎动本是一种直接、 方便的自我监测胎儿宫内状况的方法，但是对于多胎妊娠的患者来说自己是无法判断每个胎儿的具体胎动情况，责任护士建议产妇计数时不要尝试去区别哪个胎儿动，只要确保胎儿在每天在早、中、晚三个固定时间段计数胎动的次数稳定即可。另外，遵医嘱q 4 h测一次胎心音，每天床旁做1 次NST 检查。产妇期待治疗期间三胞胎胎心率均在正常范围之内。

2.1.5 用药监护

2.1.5.1 患者孕28+3周，腹中即将分娩的三胞胎属于早产儿。由于肺部的发育尚不成熟，肺泡表面缺乏活性物质，使早产儿易发生呼吸窘迫综合征[7]。对于34周前的早产儿产前预防性应用糖皮质激素类药物地塞米松，促进胎肺成熟，改善早产儿的肺功能状态[8]。遵医嘱连续3 天给予地塞米松5 mg 肌肉注射q 8 h。

2.1.5.2 患者诊断为妊娠期高血压疾病，遵医嘱给予生理盐水500 mL+25%硫酸镁10 g 静脉点滴qd。治疗过程中，严格控制硫酸镁的入量，防止发生镁离子中毒反应；同时严密观察有无不良反应，调节滴速不超过1～2 g/h。该患者在用药期间未出现恶心、头晕等不适反应及中毒症状。

2.1.6 抑制宫缩 第一个胎儿分娩后即预防性的使用宫缩抑制剂如硫酸镁和盐酸利托君等有益于延迟分娩。患者本身患有妊娠期高血压，遵医嘱给予25%硫酸镁静脉点滴。在解痉降压的同时，硫酸镁还有抑制宫缩的功效[9]，同时保护胎儿的神经系统，降低胎儿脑瘫发生的风险[1]。另外，遵医嘱给予安宝片口服，每次10 mg，q 12 h。安宝属于一种β2-肾上腺素能受体兴奋剂，它能够与子宫肌细胞膜表面受体进行结合，并将细胞膜的腺苷酸环化酶激活，降低细胞内钙离子浓度，进而达到有效抑制宫缩的作用[10]。同时将硫酸镁与安宝联合应用，其药物作用能够进行相互补充，对于干预孕妇宫缩和延长孕周效果较好，缩短药物的显效时间[11]。

2.1.7 监测血压 患者诊断为妊娠期高血压疾病，由于子宫过度膨胀而导致子宫和胎盘循环受阻，进而使胎盘缺血、缺氧而导致[12]。入院后持续给予心电监护准确记录出入量。产妇血压高压波动于132～140 mmHg之间，低压波动于76～82 mmHg 之间。

2.1.8 产程观察 自胎儿1 分娩后，责任护士向产妇做好宣教工作，告知产妇如有宫缩立即通知医护人员。患者于第一胎分娩后7 天出现不规则宫缩，立即通知助产士，经检查宫口开大1 cm，进入待产室。

2.2 产后护理

2.2.1 预防产后出血 产后严密观察生命体征，每小时按压宫底及按摩子宫1 次，观察子宫收缩和阴道出血量。嘱产妇多饮水，及时排空膀胱，以免影响宫缩导致产后出血。遵医嘱给予生理盐水500 mL+缩宫素20 u 静脉点滴，缩宫素5 u 肌肉注射q 8 h。患者未出现产后出血。

2.2.2 预防产后感染 密切监测患者的体温变化，观察阴道恶露的性状和气味。遵医嘱预防性给予生理盐水250 mL+西力欣1.5 g 静脉点滴Bid。每日会阴冲洗1 次，会阴擦洗2 次，严格执行无菌操作原则。指导产妇及家属做好生活护理，用妇婴专用卫生纸，保持会阴伤口清洁、 干燥。每天除病房常规会阴冲洗、擦洗外，自行用温开水于便后清洗外阴。勤换内裤，建议每日更换2 次。本例产妇未发生产后感染。

3 小结

在四胞胎延迟分娩产妇的治疗过程中，产科医生根据患者的特殊性制定有针对性的治疗方案，采用DIDT 的处理方法，护理人员与之密切配合，严密监测患者的生命体征，给予预防宫内及产后感染，抑制宫缩等相关治疗与护理，注重与患者及家属的沟通，做好产妇的心理护理。医护人员精心的护理保证了产妇安全的同时，提高了新生儿的存活率，减少了产妇并发症的发生。