联合应用氟尿嘧啶及西妥昔单抗诱发PICC导管周围皮肤湿疹的护理

林燕 杨玉辉 钟香玉 何晓华 柯熹

（福建省肿瘤医院，福建 福州 350014）

胃肠道恶性肿瘤常用化疗方案为FOLFIRI(伊立替康+氟尿嘧啶+亚叶酸钙方案)或FOLFOX（奥沙利铂+氟尿嘧啶+亚叶酸钙方案）[1]联合西妥昔单抗靶向药，氟尿嘧啶是抗代谢化疗药物，能抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶，造成DNA 和RNA 合成障碍，影响细胞代谢，从而产生细胞毒性，由于其作用无选择性，故杀伤肿瘤细胞的同时也会对机体正常细胞造成影响[2]，用药后皮肤黏膜屏障功能下降。外周留置针已不适应于化疗患者，输液港费用高，一般患者不接受，经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）因其操作简单，留置时间长等被广泛应用于肿瘤化疗患者，而在临床中发现该类患者同时采用PICC 通路化疗者，在留置导管期间，局部皮肤出现不同程度的瘙痒、红疹、水泡和渗液等湿疹样的改变，频繁更换敷贴，甚至出现菌血症或败血症。本文收集自2017年1月1日-2018年3月1日期间相关湿疹患者的临床资料，总结观察及护理经验。现报道如下。

1 临床资料

本组患者14 例，年龄38～65 岁，平均（42±16.4）岁，男10 例，女4 例。直肠中分化腺癌4 例，乙状结肠中分化腺癌2 例，横结肠腺癌1 例，左半结肠腺癌1 例，胃印戒细胞癌2 例，胃腺癌4 例，以上患者均是使用“伊立替康+氟尿嘧啶+亚叶酸钙”或者是“奥沙利铂+氟尿嘧啶+亚叶酸钙” 联合使用西妥昔单抗方案治疗，化疗前行PICC 术，PICC 导管维护时均采用IV3000 透明敷料固定。本组14 例仅出现导管周围皮肤湿疹且瘙痒，均排除其他部位的湿疹，痤疮等。经过护理干预24 小时后瘙痒症状明显好转，14 天后湿疹均痊愈；所有患者均未出现导管滑脱、皮肤感染等并发症，也未影响患者治疗。

2 护理

2.1 评估 根据湿疹瘙痒程度及湿疹体征进行评估，湿疹的瘙痒程度分为：无瘙痒为0 分；轻度瘙痒不影响工作和睡眠为1 分；中度瘙痒为2 分；严重瘙痒影响工作和睡眠为3 分。本组患者干预前当天湿疹局部皮肤瘙痒程度轻度5 例，中度7 例，重度2 例。湿疹体征(红斑、丘疹、水泡、糜烂、渗出、苔藓样变等)采用4 级评分标准：0 分为无，1 分为轻度，2 分为中度，3 分为重度[3]。本组患者轻度4 例，中度8 例，重度2例。

2.2 综合护理干预 心理护理，告知患者治疗药物及PICC 置管可能引起的皮肤反应，让患者积极配合治疗；饮食护理，进清淡易消化少油腻饮食，避免辛辣刺激性食物，多饮水以加速体内毒素的排出；保护性隔离，尽量单间，做好病房消毒，避免继发感染；皮肤护理，合适的温湿度，室温维持在22～24℃，湿度50%～60%，做好皮肤清洁，勤换洗衣物，出现瘙痒勿搔抓，指导修剪指甲。

2.3 针对湿疹的护理 结合伤口造口师会诊意见，对4 例轻度湿疹患者,将透明敷料揭去（因敷料影响皮肤透气及排泄功能），局部用生理盐水清洗，避免用乙醇等消毒液刺激皮肤，正常皮肤用碘伏消毒，充分待干后用IV3000 透明敷料固定，敷料每两天更换1 次。8例中度湿疹患者,红斑、少量渗液处用生理盐水清洗，避免用乙醇等消毒液，正常皮肤用碘伏消毒，红斑、渗液处皮肤用地塞米松或艾瑞松软膏涂抹薄薄一层，并用无菌纱布覆盖在涂药膏部位，再用IV3000 透明敷料固定，敷料每两天更换1 次，转归为轻度湿疹时按轻度湿疹处理方法处理。对2 例重度湿疹患者,大片红斑、渗液处用生理盐水清洗，避免用乙醇等消毒液，仅在穿刺点用碘伏消毒，红斑、渗液处皮肤用艾瑞松软膏涂抹薄薄一层，用无菌纱布覆盖在涂药膏部位，再用无菌纱布沿着导管缠绕一圈，再用弹力绷带固定两圈，松紧以能放入一指为宜，敷料隔天更换1 次，转归为中度或轻度湿疹时按相应方法处理。3 天后，患者瘙痒症状均得到缓解，瘙痒程度评分0 分，湿疹程度，轻度6 例，中度6 例，无重度湿疹患者。护理干预7 天后，轻度湿疹4 例，中度湿疹2 例，无重度湿疹。

2.4 加强健康教育，做好交接班 对患者及家属进行全面细致的健康教育，使其更多了解PICC 的相关知识，包括置管的目的、方法、注意事项、不良反应等，指导其PICC 置管侧肢体的活动，教会患者置管局部的自我观察，提高患者置管后的自我护理能力。每班交接时重点检查导管固定情况，有无脱落；观察PICC 置管侧肢端血运情况及导管周围皮肤情况，注意有无肿胀、瘙痒、疼痛、渗液等；关注患者睡眠、体温以及血常规的变化。

3 体会

由于肿瘤患者化疗次数多，PICC 管留置时间长，穿刺点局部皮肤反复受消毒液刺激，化疗后机体抵抗力下降，皮肤黏膜保护屏障能力下降，特别是夏季气温高，导致代谢产物和汗液增多，刺激物易聚集于表皮，导致不同程度的湿疹发生，严重时可合并感染，因此以上问题均可作为发生湿疹的危险因素进行识别。同时，湿疹与多种细胞因子的异常表达导致患者产生超敏反应有关[3]，5-FU 以及西妥昔单抗均会导致皮肤屏障功能下降，在其双层副作用刺激下，加重了PICC 相关性湿疹，应重视导管局部皮肤的观察与特殊护理，化疗前应详细了解治疗方案，提前进行综合护理干预，对患者进行针对性的健康宣教，及时发现及时处理。

本组14 例患者均表现在PICC 置管处的湿疹，PICC 相关性湿疹发生原因与机体自身免疫系统对长期留置血管内PICC 导管产生免疫反应，皮肤炎症反应，以及化疗引起的机体内环境不稳定，皮肤敏感性增加，还有消毒液的化学刺激，部分患者对IV3000 敷料过敏等有关。虽然IV3000 透明敷料具有良好的无菌屏障，且固定牢靠，广泛应用于临床，但对于已出现湿疹的患者，如继续使用IV3000 透明敷料覆盖，会加重湿疹，并且涂艾瑞松软膏后IV3000 敷料变得不粘，容易脱管，使用无菌纱布覆盖，其透气性要比IV3000 透明敷料好，吸收渗液后易观察，且价格低廉[4]，加之采用弹力绷带固定，再用3M 敷料减成H 型或工字型固定，这种双层改良固定法在14 例患者中均未出现导管滑脱。