经皮肺动脉血管成形术患者围手术期护理

蒋亚辰 朱可佳 林梅 杨振文 李洪仕

（天津医科大学总医院，天津 300052）

慢性血栓栓塞性肺动脉高压 （chronic thromboembolic—pulmonary hypertension，CTEPH） 是肺高压的一种分型。目前常见的治疗方法为外科手术治疗，但部分患者不能耐受手术。2001年美国学者Feinstein 首次报道了一组CTEPH 患者接受肺动脉球囊成形术，近年来经过对该技术研究和改进，形成了经皮肺动脉血管成形术（percutaneous transluminal pulmonary angioplasty，PTPA），现已应用于临床并获得了良好的治疗效果。我院于2013年10月～2017年12月共开展经皮肺动脉血管成形术110 例次，现将PTPA 围手术期护理总结如下。

1 临床资料

本组患者56 例，诊断为慢性血栓栓塞性肺动脉高压，男23 例，女33 例，平均年龄（55.93±14.86）岁，其中行1 次PTPA 术的患者29 例，行2 次PTPA 术的患者14 例，行3 次PTPA 术的患者6 例，行4 次PTPA 术的患者3 例，行5 次PTPA 术的患者3 例，行8 次PTPA 术的患者1 例。术后56 例患者平均肺动脉压下降约20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），均未发生严重不良后果事件，平均住院日10.2 天。

2 手术方法

局麻下经股静脉或者锁骨下静脉置入9F 鞘管，使用6FMAP2 造影管行右心导管检查，记录右心各处的压力及抽取各处血液留取动脉血气分析结果，再次对患者病情准确评估便于术后的数据对比。术前与放射科合作应用CTA 三维重建技术留取肺动脉血管影像，术中与肺动脉血管造影影像结合选取靶血管。确认靶血管后应用8FMPA1 和6FJR3.5 双指引导管技术将导引导丝，2～6 mm 球囊送至病变处，扩张球囊以狭窄部位消失或完全充盈为准，若跨狭窄压差＞10 mmHg 或血流不充分需再次扩张。术中出现血痰或者血氧饱和度持续下降超过4%应停止手术。每次手术开通血管不宜超过两支。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理 本组53 例患者历次手术前均给予心理护理，告知患者该手术时间在2～4 个小时，同时治疗慢性血栓栓塞性肺动脉高压需多次手术，讲解手术过程，术中可能会出现胸闷憋气，咳痰咯血，均得到患者的理解及配合，保证了手术的顺利进行，同时也要做好家属解释工作得到其积极配合。

3.1.2 术前患者准备 根据手术部位备皮，询问药物及造影剂过敏史,完善相关实验室检查，完成超声心动图、肺动脉CT 血管造影及肺血管扫描检查。术前1日停用抗凝药，建立两条静脉通路，术前1日水化，速度为1～1.5 mL/h·kg，水化量在1 000～2 000 mL，术日晨留置导尿管，术前4 小时禁食不禁饮。

3.2 术中常规护理 保持静脉通畅，连接心电监护、血压、血氧。除颤器使用除颤电极板与患者相连并调至PADS 模式，便于术中心电示波的观察及突发室性心律失常时除颤。准备氧气吸入装置但不给予吸氧，排除氧气在术中对血氧指标的干扰。协助手术医生进行消毒、铺巾，连接造影装置并排气。密切关注手术进程，待介入器材进入肺主动脉后遵医嘱给予肝素钙2 000 U 作为初始剂量，随后每小时追加肝素钙1 000 U。按时测定ACT 使数值维持在250～350 s术中密切观察患者生命体征，尤其是血氧指标的变化及患者是否出现咳痰咳血。记录术中所用球囊尺寸以及扩张肺动脉血管时的球囊压力和时间。监测术中造影剂使用量，患者每使用造影剂100 mL 追加呋塞米20 mg。术中所需各种高值耗材以及各口头医嘱均需与医生进行核对，核对无误后方可执行。

3.3 术中各种并发症的观察与护理

3.3.1 肺动脉血管内膜撕裂并出血 对于肺动脉血管内膜撕裂并出血最重要的是及早发现及时治疗。在术中需密切监测患者生命体征，尤其是血氧、血压的变化，观察患者是否有咳痰咯血现象。告知患者术中如有咳痰，一定要排出体外切勿吞咽。若患者出现肺动脉血管内膜撕裂并出血的症状，如血氧血压下降，咳出痰液中带血或咯血，影像显示造影剂外渗，应立即采用球囊封堵技术止血，同时为患者开放气道，使用负压吸引装置清除口腔和气道内痰液、 血液等异物，大流量吸氧（＞10 L/min），加压补液，遵医嘱给予鱼精蛋白及血管活性药等治疗措施，其中球囊封堵是最直接有效的措施，肺动脉中为静脉血，长时间的球囊封堵不会引起相应组织的缺血性损伤、梗死，因此球囊封堵的时间以肺动脉血管是否继续出血为依据，本组2 例发生肺动脉血管内膜撕裂，其中1 例因小血管内膜撕裂，只是暂停手术，加大吸氧量自行康复，另1 例采用球囊封堵技术得以止血，因止血及时，未造成严重不良后果。

3.3.2 肺再灌注性损伤 再灌注性肺水肿主要发生于球囊扩张后再灌注的肺部区域，血管通透性增加，表现为肺泡出血和严重低氧血症。再灌注肺水肿在术后短时发生占60%[1,2]。术中开通相应肺血管应及时给予氧气5 L/min 吸入。对于急性肺水肿的预防措施包括术中给予心电监测，若患者出现呼吸、心率、血压、神志、尿量和血氧饱和度异常；紫绀明显，主诉胸闷、胸痛、咳嗽等；咳嗽剧烈、咳痰，大汗淋漓，需立即停止手术，配合医生急救处理，纠正缺氧，遵医嘱给予吗啡、呋塞米、血管扩张剂、强心剂等药物治疗，控制液体滴速并密切监测血压变化，必要时给予机械辅助呼吸。本组发生3 例再灌注性急性肺水肿，因术前准备充分，术中发现及时，处理得当，均未造成不良后果。

3.3.3 碘对比剂过敏反应 由于碘对比剂具有高渗性及化学毒性，在静脉注射后仍然会使机体产生一系列的不良反应，其中最严重的不良反应是碘对比剂的过敏反应。对于碘过敏的预防主要有以下几个方面：首先，详细询问患者的病史及过敏史。尤其是对于过敏体质、有药物过敏史、甲状腺功能亢进、严重肝肾功能不全等患者，应谨慎使用含碘的对比剂。术中密切观测患者生命体征，皮肤情况，若患者出现荨麻疹、面部潮红、恶心呕吐、喷嚏、流涕、流泪等症状则为阳性反应。应立即遵医嘱给予肾上腺素、肾上腺皮质类激素、血管活性药等药物治疗，加压补液，补充血容量。本组1 例有碘对比剂过敏史，术前预防性使用糖皮质类激素，术中未发生过敏反应；2 例术中出现少量荨麻疹，给予糖皮质类激素治疗，荨麻疹消失，未发生不良后果。

3.4 术中防护 术中由于肺动脉血管自身迂曲多变使得相应介入器械到达病变位置难度增加，导致了每次PTPA 术中射线放射剂量都在10 000 mGy 以上，因此术中做好患者的放射防护工作尤为重要。透视时应使用各种防护器材，如铅衣、铅帽、防护眼罩、铅腿套等。利用缩光器使透视视野尽量缩小，毫安尽量降低，缩短曝光时间。对于患者的防护，X 线球管要与患者受检部位保持一定距离一般不小于40 cm，同时在患者受检部位以外要给予铅垫、铅围脖、铅帽等防护用具，特别是性腺、甲状腺等对X 射线敏感部位进行防护[3]，本组患者未出现放射性损伤。

3.5 术后护理

3.5.1 病情观察 术后严密观察患者神志、血压、血氧变化。嘱患者卧床休息，术侧肢体制动6 小时，卧床休息24 小时，每间隔两小时观察术肢血液循环情况及皮温，穿刺部位有无渗血渗液。本组2 例患者出现伤口少量渗血，因发现及时，对伤口进行加压处理，未造成不良后果。准确计算出入量，维持出入比2：1，监测电解质变化。术后也是发生肺水肿的高危时期，定时听诊患者肺部有无湿罗音，血氧变化。评估肾功能，加强水化，增加肾血容量，减轻对比剂对肾脏的损害。术后2 例患者出现肺水肿，给予氧气吸入5 L/min，给予利尿处理，控制出入量，次日肺部湿罗音消失。

3.5.2 饮食护理 患者术后即可正常饮水，控制出入量2：1。以少量清淡易消化食物为主，做到饮食合理搭配，保持大便通畅，避免进食过多含维生素K 类食物，动物肝脏、花生、芝麻、松子等影响抗凝效果的食物。

3.5.3 药物治疗护理 PTPA 术后的药物治疗包括抗凝、利尿和强心治疗。使用抗凝药物需要监测患者有无皮肤黏膜、口腔黏膜及牙龈出血，有无血便、血尿等。术后12 h 静脉推注利尿剂，并观察给药后效果，做好出入量记录，次日改为口服治疗。强心治疗以地高辛为主，若患者右心功能不全加重时采用多巴胺静脉泵入，按照1 ug/kg·min 给药，观察心率、尿量和血压，依据上述指标调整多巴胺的泵入速度。

3.5.4 出院指导 出院时责任护士对患者及家属进行健康教育，耐心解答患者提出的问题，告知患者按时服药的重要性并分别间隔3 个月到医院复查。控制饮食，控制体重，适当运动，切不可从事重体力活动。

4 小结

PTPA 术治疗目前虽然已经获得欧洲肺高压诊疗指南的推荐，但是在国内尚处于早期阶段，术前做好患者心理护理，缓解患者焦虑情绪，备齐相应的耗材、药品。术中需要医生和护士的密切配合，严密观察患者的生命体征变化。血压、血氧是否出现异常，患者是否出现咳痰咳血是观察重点，对于术中相应的并发症应早发现早治疗，将患者的损害降到最低，同时也要注重医务人员及患者的射线防护。术后护理重点监测伤口情况，是否发生肺水肿，对比剂对肾脏的损害情况，将可能发生的情况考虑在前确保患者安全，为患者提供优质的护理服务。