糖尿病肾病的中西医研究进展*

刘晴晴，杜 昕，檀金川

（1．天津中医药大学附属武清中医院，天津 301700；2．河北省中医院，石家庄 050011）

大动脉血管病变和微血管病变是糖尿病并发症的两大类型，其中糖尿病肾病（DN）是临床常见的糖尿病微血管并发症之一，也是导致糖尿病患者发展至终末期肾衰竭的重要原因，现已成为致其死亡的主要原因[1]。糖尿病肾病是指在不考虑尿路感染的前提下糖尿病患者3～6个月内出现多次、微量（次数是指≥2次，微量定义是24 h尿蛋白＞30 mg）或大量蛋白尿（24 h尿蛋白≥30 mg）。其发病隐匿，难及时发现，发展至DN临床期后通常难以逆转，患者不得不接受透析或肾移植治疗，因而进行早期干预治疗对预后具有重要意义[2]。目前，糖尿病肾病的发病机制十分复杂，目前尚未完全阐明，其治疗也较为棘手，近年来有关该病的发病机制及相关防治方法的研究较多，现代医学和中医学均对本病进行了大量研究，各有其治疗本病的特殊优势，本文结合相关文献就该病的发病机制和现代医学治疗研究进展及中医药治疗糖尿病肾病的研究进展分别报道如下。

1 糖尿病肾病的西医研究进展

1.1 糖尿病肾病发病机制研究进展

1.1.1 糖代谢紊乱 糖基化终末产物（AGEs）聚集时首先会对肾脏造成损害，肾脏具有清除糖基化终末产物的功能。研究证实糖尿病时其肾脏中糖基化终末产物明显增多[3]，并可见肾小球硬化、系膜基质增宽、肾间质纤维化等糖尿病肾病的典型病理改变。醛糖还原酶（AR）是多元醇通路的限速酶，正常情况下其对葡萄糖的亲和力低，而持续高血糖状态下可促使醛糖还原激活，进而造成山梨醇堆积于细胞内，同时导致还原剂缺失、细胞内肌醇的浓度随之降低，并造成细胞损害。Shah等[4]经研究发现糖尿病患者体内外周血单核细胞水平明显高于正常人群，表明醛糖还原酶参与了糖尿病肾病的形成过程。

1.1.2 血流动力学改变 DN患者肾内血管阻力下降，同时入球小动脉阻力下降速度相对更为明显，因而肾单位血浆流量随之增加，这也是导致此类患者肾脏血流动力学异常的主要原因。有文献报道[5]，肾脏血流动力学异常引发DN主要机制如下：血流动力学改变可造成内皮与上皮细胞损害，导致滤过屏障受损，进而增加蛋白滤过；肾小球高滤过率可促使肾小球局灶性硬化，而其毛细血管压力升高可进一步激活蛋白激酶C。

1.1.3 脂代谢紊乱 脂代谢紊乱时会导致其沉积于非脂肪组织，如沉积于肾脏则可进一步加重肾小球的硬化，促使肾小球毛细血管内压升高，血栓栓塞的发生率也随之提高，并可增加血液黏滞度，导致血流速度变慢，肾脏血液大大减少[6]，最终导致患者的肾功能受损。

1.1.4 细胞因子因素及其他 研究证实，细胞因子转化生长因子（TGF）－β1、肿瘤坏死因子（TNF）－α、血管内皮细胞生长因子、结缔组织生长因子以及血小板源性生长因子等）[7]激活也是本病的重要发病机制之一，上述细胞因子相互制约、相互影响，在本病的发生发展过程中发挥重要作用。此外，氧化应激[8－9]也会使肾小球发生血流动力学变化，促进肾脏损伤进展，而研究发现糖尿病患者合并DN时呈明显的家族聚集性和种族差异，提示遗传学因素也是引发该病的重要机制。

1.2 糖尿病肾病的现代医学治疗研究进展 现代医学认为糖尿病肾病为糖代谢紊乱、细胞因子、血流流变学变化、肾小球血液动力学变化和遗传易感性等多种因素相互作用所致，目前大量研究证实细胞内高葡萄糖状态是引发该病的直接原因之一。由于其发病原因和机制十分复杂，目前尚缺乏特效药治疗，通常来说该病的早期治疗效果较好，而发展至终末期肾病后则需接受透析和肾移植治疗，现就该病的现代医学治疗进展介绍如下。

1.2.1 使糖代谢达到正常生理水平 糖尿病肾病早期干预的基础为控制高糖代谢，多项研究证实血糖控制效果理想时可有效预防本病的发生、发展。因此，切实有效的实施糖尿病教育并结合运动、饮食、药物及血糖监测等现代科学疗效所采取的主要措施，以控制高糖代谢，促使糖代谢恢复至正常水平。在降糖药物选择方面，糖适平应为首选，其次则为克糖利，不提倡使用双胍类降糖药，糖适平5%经肾脏排出，可有效减轻肾脏负担，而克糖利其代谢产物有35%经由肾脏排出，无活性[10]。如通过饮食、药物疗效不佳或已有氮质血症、肾功能不全的患者应及早使用胰岛素，但应酌情减少胰岛素用量。目前相关研究认为行胰岛素多次注射和持续皮下输注疗效最佳，但后者更适用于早期DN患者[11]。

1.2.2 控制血压 有效控制血压是保护肾功能的重要措施，研究证实血压降低后尿白蛋白可有效减少，并能延缓肾小球滤过率的下降速率，应使DN患者的血压维持在18/11kPa以下[12]，采用血管紧张素转化酶抑制剂治疗早期DN可取得良好疗效，目前以卡托普利为代表的此类药物应用最为广泛，且疗效确切。

1.2.3 限制蛋白 统计资料显示[13]，如患者有微量蛋白尿其每日蛋白摄入量为0．6～0．8 g/kg可减少尿蛋白排泄率，而限制蛋白摄入3～5 a随访发现临床蛋白尿患者的尿蛋白排泄率下降，肾小球滤过率下降速度减慢，与此同时血清白蛋白的浓度稍有增加或基本保持不变。提倡给予优质蛋白质（动物性蛋白质为主，50%～80%）。

1.2.4 综合疗法 肾损伤是由多种因素共同作用做导致的，因而防治糖尿病肾病也可借鉴慢性微血管病变的防治措施，多项报道显示，维生素E可有效清除自由基，维C、氨基胍、路丁则可抑制非酶糖化，阿司匹林可纠正血小板功能，降脂疗法、前列腺合成酶抑制剂均可用于本病的治疗[14]。

2 糖尿病肾病的中医研究进展

2.1糖 尿病肾病的病因病机 糖尿病肾病的主要病位在肾，“本虚标实”、“虚实夹杂”是其基本病机特点，近年来多数学者认为虚、瘀和毒是该病的重要病机特点[15]。糖尿病肾病在糖尿病的基础上发展而来，后者的病机多在于阴津亏虚和燥热过盛，二者互为因素，正所谓燥热致阴虚亏损更重，阴虚则可致燥热越盛，病情迁延日久，可致阴伤气耗。总的来说，脾肾气虚为糖尿病肾病的发病基础，而气阴两虚则是关键，结合相关文献资料，该病的病因病机可归纳为气阴两虚、脾肾亏虚、肾虚血瘀、肾络癥瘕和毒损肾络等几个方面。国医大师邹燕勤[16]认为糖尿病肾病的病机以脾肾亏虚为本，湿浊毒瘀兼夹，治疗上标本相持。韩晶晶等[17]认为该病的病机为气阴两虚，为病机之本，并分为三期进行论治，三期病位不同，认为早期糖尿病肾病应从脾和肾着重论治。王淑兰等[18]认为脾肾气不足可致阳衰，进至气化不利，乃至水液内停、阴阳皆虚。陆健[19]则认为消渴肾病的主要病机在于毒损肾络，毒邪在该病的发病过程中发挥重要作用，消渴病治不得法或失治时各种病邪难以及时化解，在损伤经脉之余可因病久而传化，毒邪可循经入络，波及原已肾虚之体，损伤肾络，同时毒聚可致痰、瘀毒等再生，进行形成恶性循环，导致肾络气血运行和津液输布失常，进至于血络瘀结肿胀，至肾体损伤，肾用失职。

2.2 治疗

2.2.1 辨证论治 从分型辨证论治来看，陈以平[20]认为糖尿病肾病可分为气阴两虚型（患者表现为口渴欲饮、神疲乏力、形体消瘦、心悸气短、苔白和脉沉细数无力）、脾肾阳虚型（表现为腰以下水肿、小腹肿大、胸闷气促、神疲畏寒、苔白腻和脉沉细无力）、阴阳两虚型3型（表现为下肢水肿、尿量短少、五心烦热或畏寒肢冷、阳痿早泄、舌质黯淡，苔白干和脉沉细无力），而王改勤[21]则根据临床观察将该病分为肝肾阴虚型（表现为头晕耳鸣、尿量频且量多、腰膝酸软、舌红少苔薄和脉细数）、气阴两虚型（表现为口渴欲饮、神疲乏力、五心烦热、形体消瘦、肢体浮肿、尿频、大便干结、舌红苔薄和脉细无力）、湿热内蕴型（表现为口苦且黏、腰酸痛、脘闷纳呆、尿频数、大便不畅、舌淡苔红黄腻和脉滑数）和阳虚血瘀型（表现为渴饮多尿、四肢不温、面色发黯、形体消瘦、下肢浮肿、腰膝酸软、舌质紫黯和脉沉细）4型。从分期辨证论治来看，陈茂盛[22]将本病分为早、中、晚三期，早、中期糖尿病肾病以气阴两虚证为主，终末期肾病时则常见阴阳两虚证居多，血瘀兼证则贯穿于各证型始终，以此基础进行治疗。

2.2.2 良方良药 方六一等[23]采用金芪玉泉方治疗气阴两虚夹瘀型糖尿病肾病并与西医常规治疗相对照，结果发现两组患者的临床症状、血糖、血液流变学、24 h尿蛋白定量与治疗前比较均有明显改善，但治疗组的疗效优于对照组。高彦彬等[24]采用糖肾宁颗粒益气固肾、化瘀通络治疗糖尿病肾病，结果发现治疗组总有效率为86．0%，对照组总有效率为58．8%，治疗组的疗效明显优于对照组；治疗组和对照组相比，显著改善糖尿病肾病的相关指标。

2.2.3 单味药及提取物 目前，随着临床药物研究的进一步发展，针对单味药及其提取物治疗糖尿病肾病的研究较多，赵艳玲等[25]经研究发现丹参注射液可减少尿蛋白排泄，延缓DN进程，可能与其阻断肾素－血管紧张素－醛固酮系统有关。高燕等[26]经研究认为红花黄色素可有效改善DN大鼠的肾功能和炎症损伤的指标，上述指标与对照组比较均有显著差异。屈春梅[27]等则发现红花注射液具有扩张血管、抗凝、抗脂质过氧化损伤和清除氧自由基等作用，可有效抑制转化生长因子的过度表达，抗纤维化，进而有效延缓疾病进展，其疗效优于胰激肽原酶。

2.2.4 中西医结合治疗 近年来有关中西医结合治疗DN的报道较多，王世谦等[28]经研究发现采用补肾益气活血类中药联合肾素－血管紧张素－醛固酮系统（RAAS）阻断剂治疗DN效果良好，且可调节血糖、降低血脂、消除尿蛋白、改善肾脏微循环，未出现明显不良反应；朱安龙[29]经临床观察发现补阳还五汤联合厄贝沙坦治疗早期糖尿病肾病，可以有效降低血清TNF－α、白介素（IL）－6水平，减少尿蛋白，提高临床疗效。

3 结语

糖尿病肾病严重影响患者的生活质量和生命安全，其发病机制较复杂，治疗难度大，目前尚无特效药物和疗法。现代医学倡导以病为主，着力于研究共性问题，而中医注重辨证论治和整体观，近年来现代医学也开始提倡“以人为本”，并重视研究中医理论。中西医在该病防治上均具有重要的应用价值。

中医药治疗糖尿病肾病临床应用疗效明确，临床治疗时应根据病情进展情况，在辨证论治基础上开展专方专药治疗，并明确治疗目标，观察科学合理的评价疗效。但是，目前中医药治疗本病在诊断、疗效评价、分型、分期和辨证标准等方面仍缺乏统一标准，研究的参考性和严谨性有待提高，在以后的工作中应重视探讨中医药治疗本病的特色优势，努力探寻新的治疗靶点，进一步推动中药新药开发。因此，未来治疗本病的思路应着重于现代医学诊治的标准化、中医辨证分型的规范化及中西医结合治疗的系统化、规范化、标准化，加强实验研究，利用现代医学先进的诊疗手段，充分发挥各自优势，筛选出有效的药物，探索出最佳的治疗途径，切实提高临床治疗效果。