论基于第三方的医疗费用审核制度

[摘 要]随着医疗保险制度的不断推进和完善，第三方医疗付费的医疗保险也越来越普遍。但是要能够认识到当前医疗费用审核中存在一定的问题，对存在的问题进行分析，以此提出相关的对策。文章先阐述医疗费用审核现状，接着提出基于第三方的医疗审核制度的具体实施，以此更好地促进医疗费用审核制度的实施。

[关键词]医疗费用审核;第三方;保险

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2019.35.137

随着城镇医疗职工保险制度的进一步发展和完善，医疗保险的方式也在一定程度上发生了变化，采用基于第三方的保险方式。这种方式相比于较为传统的方式风险性更大，也会引发医疗机构的过度医疗现象。医疗审核制度相关法律的不健全也会在一定程度上影响到最终的审核结果，当前并没有完善的法律法规对审核制度进行监督和管控，即使将制度进行落实，也会存在各种各样的问题。虽然各个地方都实施颁布相关的文件，但是并没有在全国范围内进行普及，从而使得政策不能很好地统一落实。为此，要注重构建相对具有约束力和强制力的法律，以此更好地促进医疗保险和审核制度的顺利实施。为此，这就需要对第三方审核制度进行相应的完善，这对于规范医疗服务行为和相应的保险制度都具有重要的意义。通过第三方医疗费用审核制度的实施可以在一定程度上保证医疗费用的公开、透明，从而更好地保障医疗和保险机构的持续健康发展。

1 当前医疗费用审核现状

当前实行的医疗保险主要是以地方政府为单位，能够管理的范围有限，区域之间管理的差距比较大，从审核范围内容来看，当前的医疗审核主要体现在资格、检查等方面。在对费用进行控制时，主要是通过自费比例的方式，其中主要是费用增长和服务年限等方面的内容。对自费费用进行相应的控制，在具体进行结算时对指标进行相应的控制，对自身行为负责。一般来说有的医院会在三个工作日内进行相应的结算，并在二十个工作日内对信息进行上传。但是也有出现数据不符的情况，则需要医疗中心进行相应地调查，相关医疗费用的支付也将暂缓进行，但是最长时间不能超过三十个工作日。由于当前的医疗审核费用缺乏相应的监督机构，也就使得医疗费用审核机构不能很好地发挥其作用，医疗费用的审核存在很多问题，不利于医疗机构的持续健康发展。

2 基于第三方的医疗费用审核制度的具体实施

构建相对完善的医疗审核制度可以更好地将保险机构和服务机构结合起来，这就需要在审核中能够秉持公平公正的原则，对医疗费用的支出进行合理性处理，以此保障医疗保险各项制度的顺利实施。

2.1 完善第三方审核组织、运行机制

由于体制发展构建的原因，当前的医疗审核主要是由保险机构进行审核，这也导致了当前医疗审核存在一定的问题。为此，这就需要在医疗保险制度中能够在第三方的基础上，首先要能够具有一定的法人资格和产权，具有一定的权威机构。在相应的审核机构还要具有一定的监督机制，其中主要包括保险机构、相关人员等。在进行相关的医疗审核时主要是审核机构发生一定的变化，以便能够更好地保证其可靠性。医疗机构要能够为医疗患者提供一定的服务和补偿，对审核机构进行审核申请，当审核认定以后还要能够确定费用是否具有一定的合理性，如果存在不合理现象，也就不会进行支付保障费用。通过第三方支付的方式没能更好地保证支付存在一定的公平性。第三方医疗费用的方式能够对相关的费用进行补偿，主要是根据国家的医疗相关标准进行制定审核。如果审核具有合理性就会进行支付，如果存在不合理性就不会进行支付，在医疗费用的支出过程中，要注重发挥审核机构的相关作用。

2.2 构建医疗费用的复审审核制度

当前医疗保险制度主要是相关机关对费用进行补偿，但是并没有提出较为明确的医疗方面的复审制度，这样就使得医疗机构在运行期间存在很多问题，而复审制度的构建，可以保障其医疗支付中的客观、公正性，以此更好地保障医疗机构自身的权益。当前医疗费用审核结构缺乏复审制度，如果实施复审制度，那么提出的复审案件肯定比较多。当前医疗费用中的审核结构事实上是保险机构对医疗相关机构进行的审核，这样也就会存在一定的异议，其中对复审制度的实施也没有明确的规定，医疗和保险机构之间关系的好坏也就决定了医疗保险在对费用进行拒付时存在一定的潜规则。甚至会利用私人关系拒付医疗费用。为此，在医疗审核制度中要能够认识到复审制度构建的重要性，更好地维护医疗和保险机构的合法利益，以此更好地为广大患者提供服务。

2.3 强化医疗法律保障

随着医疗保险事业的不断发展和完善，要能够意识到法律制度完善的重要作用。但是当前医疗保险制度的具体发展中并没有相对完善的法律制度，现行的法律制度一般都缺乏一定的执行力和效率，在全国范围内缺乏统一性。当前所实施的政策本身具有多样化，这样医疗保险方面也就存在很多的问题。为此，这就需要制定具有一定约束力和执行力的法律制度，以此更好地促进医疗费用审核制度的实施。

2.4 提升审核透明度

第三方医疗审核信息制度的实施要注重信息的公开透明，使得更多人了解医疗审核方面的信息，以此为更多需要的人提供相应的服务。当前相关的审核都是处于封闭状态，缺乏网站机构，即使有相关的网站也没有医疗保险相关的内容。当前医疗审核都只是内部人员才知道的工作。通过对审核制度进行公开透明化，以此让更多的人知晓保险金的去处，更好地开展医疗保险审核制度。对审核制度进行公开透明时，可以采用多样化的方式，具体来说可以在网站公布相关的审核信息，还可以利用微信公众号的形式让需要的人们及时了解审核制度的相关内容，了解自己所关心的问题。通过这种方式也能够使得更多的人参与到费用审核中，无形之中也对审核制度的实施起到一定的监督作用，更好地促进了审核制度的顺利实施。此外，要及时对自身信息进行公开，通过及时公开的方式让民众更多的了解审核制度的相关信息。

3 结语

当前的医疗审核主要集中在医保资格、用药、检查等方面的内容。在对医疗费用进行控制时，结算内容主要是通过住院费用的自费比例进行医疗机构的考核。由于体制发展构建的原因，当前的医疗审核主要是由保险机构进行审核，这就决定了当前的医疗审核存在有失公平的地方。在进行医疗费用审核时，主要依靠相关的审核机构，以便能够保证其客观公正性。在医疗审核制度中要能够认识到复审制度构建的重要性，以此更好地为广大患者提供一定的服务。要注重构建相对具有约束力和强制力的法律，以此更好地促进医疗保险和审核制度的顺利实施。还要注重公开透明化的审核制度，以此更好地促進医疗审核制度的实施。

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[作者简介]刘丽丽（1981—），女，汉族，山东潍坊昌邑人，大学本科，科员，中级职称，经济师，研究方向：医疗保险。