大连市医患双方对年轻癌症患者生育力保存认知现状的调查研究

史艳彬，邵小光

(大连市妇女儿童医疗中心生殖医学中心，大连 116000)

随着癌症治疗手段的不断进步，癌症病人的生存率越来越高，癌症治疗后的性腺机能不全，甚至导致生殖生育能力丧失的问题也越来越突出；同时，随着生殖医学技术的发展，医学助孕能力越来越强，“癌症与生育能力保存(oncofertility)”这个新概念开始备受关注。2005年，Woodruff[1]首先提出了这一概念，即针对年轻癌症患者，在治疗前进行药物卵巢(性腺)保护，或进行卵母细胞/精子、胚胎、卵巢组织的冷冻保存。

“癌症与生育能力保存”概念的推广受到两个瓶颈因素制约，一是受人员制约：由于生殖医疗的特殊性，不是所有的医院都能同时开展肿瘤科与生殖医学科，因此肿瘤科医生对癌症患者进行生育力保存的知识和意识不统一。二是受技术制约：“癌症与生育能力保存”与一般的不孕不育症治疗不同，需要长期冷冻卵母细胞/精子、胚胎或卵巢组织，最低要冷冻保存到癌症治疗结束并进入稳定期，同时需要与各个肿瘤科长期密切合作，处理预后不良、病情恶化等后期问题，所以管理时间长、涉及面广、不可控因素多[2-4]。因此，本研究通过调查大连市医患双方对年轻癌症患者生育能力保存的认知现状，初步探讨在大连市内建立以大连市妇女儿童医疗中心的生殖与遗传医学中心、女性与儿童肿瘤中心为基地的“癌症与生育能力保存”医疗协作网络体系的可行性，并为临床协作及干预提供参考。

一、资料与方法

1.调查对象：2016年1～12月在大连市5所三级甲等医院通过问卷调查40岁以下年轻癌症患者61人(3例18岁以下患者由父母回答调查问卷)，医生125人(肿瘤科医生32人、妇产科医生21人、生殖科医生22人、放射线科医生3人、泌尿科医生3人、血液科医生32人、儿科医生14人)。

2.调查内容：制作《年轻癌症患者生殖保护调查问卷》(具体内容如下)，患者回答问卷中的第3、4项；医生回答问卷中的第1、2、4项。主要围绕：(1)患者是否了解癌症治疗可能存在不孕风险；(2)医生是否向患者解释了治疗后存在性腺机能低下或早衰的可能；(3)医生是否向患者解释了保护生育能力的各种选择；(4)患者是否感兴趣咨询生殖医生进行生殖保护。共发放问卷186份，回收问卷186份，均为有效问卷。

年轻癌症患者生殖保护调查问卷一、针对40岁以下患者,当进行可能导致卵巢、睾丸机能低下或早衰的治疗时:1.解释治疗后存在性腺机能低下或早衰的可能( )A Yes B No2.解释治疗后存在不孕症的可能( )A Yes B No3.解释保护保存生育能力的各种选择( )A Yes B No二、在化疗、放疗、摘除性腺(卵巢、睾丸)之前的各种选择:1.卵子、精子冷冻保存( )A知道 B非常清楚(向患者)( )A解释 B不解释2.胚胎冷冻保存( )A知道 B非常清楚(向患者)( )A解释 B不解释3.卵巢组织冷冻保存( )A知道 B非常清楚(向患者)( )A解释 B不解释三、患者回答1.性别( )A 女 B 男2.年龄( )3.婚姻状况( )A已婚 B未婚4.您患了那种癌症?( )5.您了解治疗后存在性腺机能低下或早衰可能?( )A Yes B No6.对生育力保护的态度?( )A非常感兴趣 B 手术之后再考虑生殖保护 C听肿瘤医生建议 D先手术,暂时不考虑生殖保护四、可长期预后患者与早衰和生育需求的关系:1.可长期生存吗?( )A可以期待 B较困难2.有无早衰高危因素?( )A有 B无 C不明确

二、结果

1.患者的一般情况：纳入研究的61例患者的平均年龄29.4岁(3～39岁)，男性21人(34%)，女性40人(66%)；已婚47人(77%)，未婚14人(23%)；可长期生存患者(指预期生存期限超过5年者)52人(85%)，长期生存较困难患者(预期生存期限低于5年者)9人(15%)；有生育要求患者39人(64%)，没有生育要求患者13人(21%)，对生育要求想法不明确患者9人(15%)。

2.患者对于生育力保护的态度：61例患者(100%)均不了解癌症治疗可能存在性腺机能低下或早衰。其中，对生殖保护非常感兴趣的有30人(49%)；表示手术之后再考虑生殖保护的27人(44%)；想听肿瘤医生建议的患者有3人(5%)；只想先手术，暂时不考虑生殖保护的患者1人(2%)。分布情况见图1。

图1 患者对于生育力保护态度的分布图

3.医生对于生育力保护的认知程度：125名医生(100%)都会为患者解释癌症治疗后存在性腺机能低下或早衰，以及导致不孕症的可能，解释保护保存生育能力的选择。但是，对于生育力保护的精子、卵母细胞冷冻保存技术：非生殖医生中有14人(13.6%)不知道该技术，89人(86.4%)知道该技术，89人(86.4%)向患者解释了该技术。关于胚胎冷冻保存技术：非生殖医生中94人(91.3%)表示不知道该技术，9人(8.7%)知道该技术，103人(100%)从未向患者解释过该技术。关于卵巢组织冷冻技术：非生殖医生中99人(96.1%)不知道该技术，4人(3.9%)知道，103人(100%)从未向患者解释过该技术。生殖医生中，22人(100%)均非常清楚卵母细胞、精子和胚胎冷冻技术，22人(100%)向患者解释过；关于卵巢组织冷冻技术，18人(81.8%)知道该技术，4人(18.2%)非常清楚该技术，22人(100%)会向患者解释该技术。见表1。

表1 生殖医生与非生殖医生对于生育力保护的认知程度

三、讨论

国内针对医患双方对生育力保护认知程度的调查研究较少。我们的调查结果发现，61名40岁以下年轻癌症患者并没有意识到癌症治疗对于生育力的影响，也并不了解可以选择生殖保护技术，这种信息障碍的主要原因是：疾病诊断后，医生及患者更多地关注疾病治疗及生存率，并且医师本身缺乏关于生育力保护及处理费用等信息。61例患者对于生育力保护态度的调查显示大部分年轻肿瘤患者对生育力保护较为关注，提示临床工作中应对此问题加以重视。

通过对125名医生进行《年轻癌症患者生殖保护调查问卷》调查发现，非生殖医生对生育力保存的辅助生殖技术知识了解甚少。针对这一现状，我们也期待能够通过继续教育项目和宣传使广大的非生殖专业医生能够了解生育力保存的适应对象及新技术发展的现状，了解目前各种生育力保存手段的优势及存在的风险，增加以上各专业医师对于生育力保存的认知度，增强各学科医生的合作意识和能力，逐步建立多学科合作网络平台。

“癌症与生育能力保存”概念推出刚刚10余年，尚未被大家广泛了解[5-6]。这个概念为年轻癌症患者提供了冷冻卵母细胞(精子)、胚胎、卵巢组织等生育能力保存的选择，意义重大。为了解决这个问题，各国针对医疗从业人员构建了“癌症与生育能力保存”的专业医疗协作体系，以此强化咨询和医疗行为，同时启蒙教育年轻的癌症患者，敦促患者主动就医，如德国的FertiPROTEKT体系(2006年，http：∥www.fertiprotekt.de)、美国的Oncofertility体系(2007年，http：∥oncofertility.northwestern.edu)、日本的NPO法人日本癌.生殖医疗研究会(Japan Society for Fertility Preservation，2012年，http：∥www.j-sfp.org)，当然还有本地区的小范围医疗协作体系等等[7]。所以，今天，“癌症与生育能力保存”才得以在欧美各国广泛拓展，逐步深入人心。中国也应该尽快建立“癌症与生育能力保存”医疗协作体系，既会加速此项技术在全国的推广，提高医疗水平，造福广大患者，还有可能在国内率先建立与国际同步的特色医疗。

为了使医生和患者及时了解保证癌症治疗的同时做好生殖保护的相关知识，我院也建立了生殖保护网络宣传平台：www.dlszbh.com，通过互联网使医生和患者能够及时掌握这个不断进展领域的最新信息；针对性地启蒙患者群，也为没有生殖医学学科的医院搭建桥梁。

我院已经在大连市初步建立了一个覆盖全市各医院肿瘤相关科室的、能够网罗肿瘤医生、年轻癌症患者和生殖遗传医生的医疗网络协作体系(见图2)。此体系有待于进一步完善。具体如下：大连市内各医院肿瘤相关科室以及大连市妇女儿童医疗中心部分科室就诊的年轻癌症患者在治疗前可以接受到癌症治疗有性腺损伤可能的相关知识，能够了解并就诊于大连市妇女儿童医疗中心癌症与生育力保存门诊，咨询该门诊的专业医生是否可以提供生育力保存。如果可以提供生育力保护，专业医生要向患者提供保护的具体方案：药物保护、卵巢组织活检保护还是通过试管婴儿技术进行卵子、胚胎、精子及睾丸组织冷冻保护。待患者长期稳定后再回到大连妇女儿童医疗中心的癌症与生育能力保存门诊进行辅助助孕，以期能获得自己的后代，提高生活质量。

图2 大连市“癌症与生育能力保存”医疗协作网络体系

综上，现代辅助生殖技术的进步，使年轻的癌症患者的生殖保护得以实现，卵母细胞(精子)、胚胎及卵巢组织的冷冻都是目前可以用于临床的方法[8-10]。临床上应该由生殖医生与肿瘤医生共同根据患者年龄、癌症的类型及特点、患者实际情况进行综合评估，确定放化疗方案，并根据患者的婚姻状况及患者意愿，建议不同的生殖保护方案[11]。同时，我们要考虑到虽然生殖保护有不同的选择，但是各种技术有不同优势或适应情况，因此生殖保护选择也需要我们多方面考虑后在患者知情同意前提下决定[12-15]。期待辅助生殖技术的发展为癌症患者拥有自己的孩子带来更多的帮助。