五苓散化裁治疗皮肤病验案举隅

1.云南中医药大学，云南 昆明 650011；2.云南省中医医院，云南 昆明 650021

五苓散为仲景治疗“太阳蓄水证”的经典方剂，笔者在跟师学习中，常见导师使用五苓散治疗皮肤疾患，收到良好效果。现选取跟诊时导师运用五苓散治疗皮肤病的经典医案两则，阐述五苓散病因病机、与皮肤病辨证切合要点，旨在扩宽五苓散治疗范围，以飨同道。

1 基本病机及治疗皮肤病临证基础

《灵枢·决气》云：“腠理发泄，汗出溱溱，是谓津。……谷入气满，淖泽注于骨，骨属伸屈，泄泽补益脑髓，皮肤润泽，是谓液。”津液对人体皮肤起到了滋润与濡养的作用。赵炳南[1]强调气血津液辨证在皮肤科中的应用，认为皮损，是气血津液异常堆积的状态，或者气血津液在皮肤局部的不足，与津液代谢有着密切的关系。津液的异常聚集，导致各种高出皮肤的皮损，如丘疹、风团、结节等；津液的不足，易导致鳞屑、瘙痒。津液在人体内的代谢，是一个津液的生成、输布和排泄一系列复杂的生理过程。《素问·经脉别论》有云：“饮入于胃，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。可见，津液的代谢由多个脏腑相互协调，如肺气的宣发肃降、脾气的运化输布、肾气的蒸化、三焦的通调都参与其中。在某些病理状态下，如津液生成不足(脾胃运化功能不调)、输布障碍(脾失健运、肺失宣降、三焦水道不利)等，都可引起人体津液的代谢障碍。《伤寒论》中云：“太阳病，发汗后，大汗出”者，若“胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水，脉浮数、烦渴”宜用五苓散。又如 “中风发热，六七日不解“者，出现“渴欲饮水，水入则吐”五苓散主之。或“瘦人”出现“脐下有悸，吐涎沫而癫眩”也可用五苓散治疗。五苓散证条文众多，临床表现也不尽相同，五苓散证的基本病机可概括为人体津液代谢障碍；其功效可用“内通三焦,外达皮腠,通阳化气,行水散湿”进行概括[2]。

2 验案举隅

2.1 验案1 患者梁某，女，58岁，因“四肢、躯干起红斑、丘疹伴瘙痒反复发作半年，加重一周”于2018年5月7日就诊。患者诉半年前因饮食不慎，四肢出现红斑、丘疹，对称分布，伴瘙痒，至外院就诊，诊断为“湿疹“，予抗组胺药口服、激素药膏外涂后症状控制，但时发时止。近一周来，上述症状再发加重，瘙痒剧烈，偶有头晕、目眩，口渴但饮不多，纳可，大便稀溏，日2次，小便不利。查体：躯干、四肢伸侧泛发红斑、丘疹，对称分布，部分皮损肥厚、粗糙、轻度苔藓化，散见抓痕、血痂。舌质淡胖，边有齿痕，津液多，苔白腻，脉浮滑。西医诊断：泛发性湿疹，中医诊断：湿疮(水湿内蕴证)。方药：五苓散加减，茯苓30 g，猪苓15 g，炒泽泻15 g，白术15 g，桂枝15 g，白鲜皮30 g，地肤子30 g，刺蒺藜30 g，乌梢蛇20 g，昆明山海棠20 g。3剂，每剂服用2日，水煎服，2次/日。予糠酸莫米松乳膏外涂2次/日。嘱患者忌食牛羊肉、腌制品、蕈类、笋类等发物。

二诊(2018年5月14日)：自述瘙痒较前减轻，头晕、目眩消失，口渴感减轻，小便通利，余症状同前。查：躯干、四肢红斑颜色变暗，舌质淡胖，边有齿痕，津液多，苔白腻，脉浮滑。中药继续守前方，糠酸莫米松乳膏外涂，更为1次/日。

三诊(2018年5月21日)：瘙痒缓解明显，无口渴，大便成形，小便通利。查：躯干、四肢红斑变暗，可见色素沉着。舌淡，无齿痕，苔薄微腻，脉浮滑。继予五苓散加减，在原方基础上，去乌梢蛇、昆明山海棠，加生黄芪、当归、甘草，具体药物如下：茯苓30 g，猪苓15 g，炒泽泻15 g，白术15 g，桂枝15 g，白鲜皮30 g，地肤子30 g，刺蒺藜30 g，生黄芪30 g，当归15 g，甘草10 g。3剂，每剂服用2日,水煎服，2次/日。1月后电话随访，患者诉病情控制未复发。

按语：湿疹发病原因复杂，临床形态和部位各有特点，西医治疗多以对症治疗为主。中医名为“湿疮”，病因多缘于风、湿、热邪。常因饮食不节，过食辛辣鱼腥等生风动风之品而伤及脾胃，脾失健运，湿从内生；若外感风湿热邪，内外合邪，两相搏结，浸淫肌肤，发为湿疮。病程后期湿热蕴久，耗伤阴血，血虚生风，可致阴虚血燥，肌肤甲错，瘙痒剧烈[3]。

患者就诊时红斑、丘疹颜色鲜红，瘙痒剧烈，偶有头晕、目眩，口渴但饮不多，纳可，大便稀溏，2次/日，小便不利；舌质淡胖，边有齿痕，津液多，苔白腻，脉浮滑。四诊合参，辨证为水湿内蕴之证。黄虹教授以五苓散化除体内水饮，此为祛除“内湿”。风性善行而数变，故患者瘙痒剧烈。白鲜皮，苦，寒，归脾、胃二经，具有清热解毒，祛风止痒的功效；地肤子，甘、苦，归肾、膀胱经，善于清热除湿，祛风止痒。刺蒺藜祛风止痒，善治风疹瘙痒。三药合用，为祛风止痒的常用药对。乌梢蛇性味甘、平，入肝、脾经，具有搜风通络、攻毒定惊之效。昆明山海棠为云南道地药材，性味辛、苦，善祛风除湿。纵观全方，从内化除水饮，从外祛除风邪，内外兼顾。三诊时患者舌苔渐退，小便通利、大便成形，瘙痒减轻，红斑、丘疹变暗，表明水饮之邪已渐退，风邪得解。病程后期恐有耗伤阴血，除乌梢蛇搜风通络之品，去昆明山海棠性味辛、苦之品。加入黄芪，性甘，入脾、肺经，取其益气之效。当归，性甘、辛，归肝、心、脾、胃经，具有滋阴补血的作用。两药合用益气补血，体现了气与血的“气为血之帅，血为气之母”密切关系，通过补益阴血的方法，达到“血行风自灭”的效果。甘草调和诸药。经治疗，患者诸症得解。

2.2 验案2 患者杨某，男，31岁，因“全身风团伴瘙痒反复发作一年，加重一周”，于2018年7月2日来诊。自述一年前因进食海鲜后，全身出现风团，伴剧烈瘙痒，至外院就诊，诊断为荨麻疹，予氯雷他定片口服后症状控制，但停药后易复发。近一周来，症状复发加重，躯干部出现大量风团，伴剧烈瘙痒，时有头晕、目眩，纳可，大便稀溏，1～2次/日，小便难解。查体：全身泛发大小不一风团，部分融合成片，皮肤划痕试验(+)；舌质淡胖，苔白腻，边有齿痕，脉浮滑。西医诊断：慢性荨麻疹；中医诊断：瘾疹(水湿内蕴证)。方药：五苓散合麻杏薏甘汤加减，茯苓30 g，猪苓15 g，炒泽泻15 g，白术15 g，桂枝15 g，白鲜皮30 g，地肤子30 g，麻黄10 g，苦杏仁15 g，薏苡仁30 g，甘草10 g。3剂，每剂服用2日,水煎服，2次/日。患者自备氯雷他定片1片，口服，日1次。

二诊(2018年7月9日)：诉风团出现次数较前明显减少，瘙痒明显减轻，头晕、目眩感消失，小便时胀痛感减轻。舌脉象如前，效不更方：茯苓30 g，猪苓15 g，炒泽泻15 g，白术15 g，桂枝15 g，白鲜皮30 g，地肤子30 g，麻黄10 g，苦杏仁15 g，薏苡仁30 g，甘草10 g。3剂，每剂服用2日,水煎服，日2次，每剂2天。自备氯雷他定片，必要时服。

三诊(2018年7月16日)：氯雷他定片已停服，三天无新发皮疹，要求继续服用中药调理。查体：舌质淡，苔薄白微腻，脉浮滑。继守原方，更麻黄10 g为5 g。3剂，每剂服用2日,水煎服，2次/日。1月后电话随访，诉未再复发。

按语 荨麻疹，是由于皮肤、黏膜小血管扩张及渗透性增加而引起的一种局限性水肿反应[4]。临床表现上有时起时消、反复发作的特点。中医病名为“瘾疹”。该患者形体偏胖，“胖人多痰湿”，加之嗜食鱼腥之物，伤及脾胃，脾失健运，水湿之邪内生；加之风邪相扰于外，风邪与湿邪相互交织，客于皮肤，发为本病。风善行而数变，故风团时起时消；湿邪粘滞，故病程缠绵，易于反复。

患者躯干部出现大量风团，伴剧烈瘙痒，时有头晕、目眩，纳可，大便稀溏，1～2次/d，小便难解。舌质淡胖，苔白腻，边有齿痕，脉浮滑。四诊合参，辨证为水湿内蕴证。以五苓散以利水渗湿，合麻杏薏甘汤微发汗以宣通腠理，祛风除湿。白鲜皮与地肤子为祛风止痒的常用药对，二者合用解毒清热除湿、祛风止痒力量更强。三诊来时，恐宣通腠理太过，伤及阴液，故减少麻黄用量，更10 g为5 g。患者经治疗后病情基本控制。

3 小结

真皮性荨麻疹发病机制的中心环节是组胺、合成细胞因子、炎症介质等物质引起的血管扩张及血管通透性增加所致真皮的水肿；湿疹主要是由于复杂的内外激发因子引起的一种迟发型变态反应[4]。现代药理研究表明[5]，该方具有明显的抗变态反应作用，对组胺引起的毛细血管扩张、血管通透性增加有较强的抑制作用。

本文两则验案虽病种不同，皮损也各具特点，但病机均为体内津液代谢异常(水湿蕴结体内)，仅有兼邪侧重不同，病案1中加入祛风止痒、搜风通络之品，病案2中与麻杏薏甘汤(宣通腠理，使肌肤的风湿热邪从汗而解，调和营卫)合方，效果显著。导师在临证过程中，辨证准确，抓住五苓散证主要病机，领会五苓散“内通三焦,外达皮腠,通阳化气,行水散湿”功效特点，临证加减，体现了中医辨证论治、异病同治的观点。