肩锁关节脱位Endobutton治疗后失败原因分析

缪健荣 田守进 倪善军 张金坤 黄群

肩锁关节脱位是一种常见的肩部损伤，约占肩部损伤的9%[1]，按Tossy分型方法，肩锁关节脱位分为TossyI、Ⅱ、Ⅲ3型。其中对于TossyⅢ型肩锁关节脱位，目前多主张早期行手术治疗[2,3]。AO锁骨钩钢板在肩锁关节脱位的治疗中应用广泛，但术后常常伴有肩部撞击痛、肩关节活动受限等并发症。Struhl[4]首先使用Endobutton带袢钢板治疗肩锁关节脱位取得了良好的效果，因而在临床上被广泛应用，但失败病例也随之增多。回顾2013年8月至2017年9月我科收治的Endobutton技术重建喙锁韧带治疗肩锁关节脱位的失效病例10例，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例40例，男28例，女12例，平均年龄45.2岁，合并喙突骨折1例，急诊手术8例，择期手术32例。按Tossy分型，均为Ⅲ型。患者均为闭合性损伤，无神经、血管损伤，无其他合并伤；排除高血压病、糖尿病、心脏病等内科疾病。术前均行患侧肩关节X线摄片检查，明确诊断。受伤至手术时间不超过2周。所有患者均使用Endobutton钢板。

1.2 术后处理与评价标准

术后上肢颈腕吊带固定4周，期间术后3天肩关节开始行不负重钟摆运动，术后2周开始行肩关节主动外展前举锻炼，术后4周允许伤肢部分负重。分别于术后3、4、8、12周复查肩X线片及按照Karlsson标准[5]评定疗效，优：无疼痛，肌力正常，肩关节活动度良好，X线片显示肩锁关节已复位或仍处于半脱位，但其间隙＜5 mm；良：轻微疼痛，肩关节轻度活动受限，肌力中等，X线片见肩锁关节处于半脱位状态，但其间隙为5～10mm；差：疼痛明显，夜间疼痛加剧，肌力不佳，肩关节明显活动受限，X线片显示肩锁关节仍处于脱位状态。

2 结果

40例患者均获得有效随访，时间6～18个月，平均11.5个月。所有患者手术切口均一期甲级愈合，无感染。分别于术后3天、4周、8周、12周复查肩X线片，参照Karlsson标准评定肩关节功能，优28例，良2例，差10例，优良率75%。

3 讨论

3.1 TossyⅢ型肩锁关节脱位的治疗

TossyⅢ型肩锁关节脱位，锁骨远端明显移位，通常伴有喙锁韧带、肩锁组织的断裂或大部分断裂[3]。因此，对于TossyⅢ型肩锁关节脱位必须采用手术治疗，修复喙锁韧带。近年来，锁骨钩钢板被临床用于TossyⅢ型肩锁关节脱位的治疗，其在复位的同时使肩锁关节保存一定的微动状态，临床疗效良好。但传统的锁骨钩钢板（CHP）治疗肩锁关节脱位存在肩峰撞击、肩峰骨溶解、CHP断裂、肩峰损伤等概率[6]，而Endobutton重建喙锁韧带优势明显：切口小、创伤小，术后疤痕不明显，术后患者疼痛轻，利于早期肩关节功能锻炼；重建人体正常的解剖结构，更符合人体生理构造；不影响正常肩关节活动，术后无明显不适感，功能恢复快；无需二期手术取出，避免脱位的复发。因而逐渐在临床上被广泛应用，获得了良好的临床疗效。

3.2 失败的原因分析及解决方案

图1 A.喙突钻孔的位置不佳；B.喙突侧袢钢板移位

图2 复位肩锁关节、克氏针固定，自锁骨向喙突钻入引导克氏针

图3 袢过长导致锁骨远端复位不够

综上所述，Endobutton治疗肩锁关节脱位符合肩锁关节固定时不能过分固定的原则，该技术已在临床上获得满意效果，但通过对失效病例的研究，也发现该技术的不足[10-13]。通过严格掌握手术适应证，术中准确定位骨隧道位置及方向，选择粗细合适的空心钻及长度适宜的袢，术后正确的功能锻炼，能有效地降低失败率。