两种方法治疗老年股骨粗隆间骨折的近期疗效对比

马刚

股骨粗隆间骨折是髋部骨折中最常见的类型，属于低能量损伤，在老年群体中发病率较高。老年人组织器官衰退，代谢功能和储备功能降低，骨折后对疾病耐受力相对于年轻人较低，治疗过程中易引发各种并发症，影响骨折愈合，甚至危害人身安全[1]。股骨粗隆间骨折临床治疗分为保守治疗与手术治疗，手术治疗能迅速减轻疼痛，减少卧床时间，治疗效果优于保守治疗[2]。目前常用的手术治疗方法包括人工股骨头置换术 (Femoral head replacement,FHR)与防旋型股骨近端髓内钉术 (Proximal femoral nail anti-rotation,PFNA)，但关于采用何种手术方法治疗仍存在争议[3,4]。本研究以老年股骨粗隆间骨折患者为研究对象，采用FHR和PFNA治疗并观察其近期疗效及对生活质量的影响，为老年股骨粗隆间骨折患者手术治疗的选择提供参考依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2015年1月～2018年1月收治的102例股骨粗隆间骨折患者的临床资料进行回顾性分析。根据手术方式不同分为FHR组和PFNA组。FHR组54例，其中男性21例，女性33例；年龄68～83岁，平均年龄（75.84±4.93）岁；Jensen-Evans分型：I型25例，II型29例；骨折原因：平地摔伤35例，楼梯跌落17例，车祸2例；合并脑血管疾病26例，高血压24例，冠心病21例，糖尿病16例。PFNA组48例，其中男性17例，女性31例；年龄65～84岁，平均年龄（77.12±5.56）岁；Jensen-Evans分型：I型20例，II型28例；骨折原因：平地摔伤31例，楼梯跌落15例，车祸2例；合并脑血管疾病23例，高血压22例，冠心病19例，糖尿病 15例。两组一般资料差异无统计学意义（＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

FHR组：患者均采用硬膜外麻醉，取侧卧位，以大转子为中心作一12cm左右长的弧形切口，切开皮肤组织，并逐层剥离，使骨折处充分暴露，切开关节囊，用钢丝将有大小粗隆骨折的部分固定，在小粗隆上方2 cm左右处截骨，将股骨头取出，使大、小粗隆复位（注意尽量保留较大骨片），采用克氏针张力带固定。扩髓完毕后，采用普通水泥柄或加长水泥柄人工股骨头进行关节置换，待确保骨及关节稳定性良好后，反复冲洗术区，常规留置引流管，缝合切口。

PFNA组：患者均采用硬膜外麻醉，取仰卧位，将患肢固定于牵引架，内收内旋15°。在C型臂监视下，采用牵引床闭合复位，尽量使股骨距内外侧皮质连续性得到恢复。从股骨大粗隆顶端开始作一5 cm左右长的纵行切口，逐层剥离，使骨折处充分暴露，采用开口器在大粗隆顶点偏内侧处开口，并将导针置入，C型臂下确认导针位置理想后，常规扩髓，选择长度和粗细适当的PFNA主钉植入，在正侧位上使主钉位于股骨中心，确保骨折复位良好。向股骨颈内打入导针，正位和侧位分别在股骨头颈中线偏下处和股骨颈正中处，继续扩髓，选择长度适当的螺旋刀片植入，然后将其锁定，远端螺钉采用瞄准器置入，并拧上尾帽。反复冲洗术区，常规留置引流管，缝合切口。

1.3 观察指标

比较两组手术时间、术中出血量、术中透视次数、卧床时间以及住院费用。手术时间：切皮至切口关闭所需时间；术中出血量：术中侵血纱布（以每块20 mL计算）和术中引流瓶内血量总和。比较两组术后1个月内并发症发病情况，包括深静脉血栓、肺部感染、心脑血管意外、泌尿系统感染及褥疮等。术后1、3、6个月，采用Harris髋关节评分量表评价两组术后髋关节功能恢复情况，分数越高代表髋关节功能越好。术后1、3、6个月，采用健康调查简表 (the MOS item short from health survey,SF-36)评价两组术后生活质量，分数越高代表生活质量越高。

1.4 数据分析

采用 SPSS 20.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，两两比较采用配对t检验；组间比较采用独立样本t检验；计数资料以率和频数表示，组间比较采2检验及Wilcoxon秩和检验；检验水准 =0.05。

2 结果

2.1 两组围手术期指标比较

表1 两组围手术期指标比较（）

表1 两组围手术期指标比较（）

组别 例数 手术时间（min） 术中出血量 (mL) 术中透视次数（次） 卧床时间（d）住院费用（万元）FHR 组 54 75.98±18.47 256.46±52.16 2.07±0.46 3.46±1.03 2.23±0.16 PFNA 组 48 52.28±13.92 184.29±39.28 7.68±1.58 11.47±3.62 2.58±0.19 t值 - 7.246 7.815 24.943 15.575 10.097 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000-

FHR组手术时间长于PFNA组，术中出血量多于PFNA组，术中透视次数、卧床时间以及住院费用均少于 PFNA组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 两组术后并发症比较

FHR组术后深静脉血栓发生率低于PFNA组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 两组术后髋关节功能比较

术后1个月、3个月，FHR组 Harris评分均明显高于PFNA组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

2.4 两组术后生活质量比较

术后1个月、3个月，FHR组SF-36量表总评分均明显高于PFNA组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

3 讨论

股骨粗隆间骨折后需尽早进行手术治疗，患者死亡率随手术推迟时间延长而升高，骨折后48 h内进行手术能大大提高治疗效果。目前早期采用手术治疗股骨粗隆间骨折已达成共识，治疗目的在于早期恢复患者活动能力，缩短卧床时间，减少并发症发病率[5]。

表2 两组术后并发症比较 [n(%)]

PFNA是临床股骨粗隆间骨折常用手术治疗方法之一，该方法是在 PFN基础上改良而来的，治疗效果明显优于PFN。患者在治疗过程中无需钻孔，螺旋刀片可直接进入股骨颈内，并且到达指定位置后可自动锁定，操作较简单，术后稳定性较高[6,7]。有研究数据显示，PFNA术后需要1000N以上的应力才会发生螺旋刀片切割股骨头现象，应用于老年股骨粗隆间骨折效果良好[8]。但是老年骨折患者普遍体质较差，除此之外还伴有多种基础疾病，导致PFNA术固定较为困难，不利于术后恢复[9]。有研究报道，FHR治疗股骨粗隆间骨折也具有较好效果，可避免股骨头在螺钉切割时穿出，且术后即可达到稳定机械强度，使卧床时间大大缩短，有利于康复。但FHR治疗疗效会受假体周围感染、假体使用年限、骨水泥断裂、生物相容性等因素影响[10-12]。所以两种手术方法各有利弊。

本研究结果显示，PFNA在手术时间、术中出血量方面具有优势，而FHR在术中透视次数、卧床时间以及住院费用方面具有优势。赵明久等人[13]在类似研究中发现，PFNA和FHR手术治疗时间分别为（43±10.1）min和（41±12.3）min，差异无统计学意义，PFNA 术中出血量（112.4±10.3）mL明显少于FHR的（150.5±14.4）mL，PFNA术中透视次数（8.2±1.7）次明显多于 FHR的（2.1±0.5）次，在术中出血量、透视次数方面与本研究结果一致，但手术时间上与本研究结果不一致，考虑可能与术者手术操作熟练程度有关。PFNA术后过早负重会出现内固定断裂、骨折移位、再骨折等问题，术后需较长时间卧床休息，而FHR术后稳定性高，痛疼迅速减轻，患者术后3 d左右即可下床活动，不仅促进运动功能恢复，还能尽早出院，减少住院费用，减轻患者家庭经济负担。另外，骨折后长期卧床易导致深静脉血栓、泌尿系统感染、心肺功能降低、褥疮等并发症发生。本研究比较两种手术术后1个月内并发症情况，结果显示FHR术后深静脉血栓发生率明显低于PFNA，FHR术后肺部感染、心脑血管意外、泌尿系统感染、褥疮发病率虽低于PFNA，但无明显差异，可能与本研究纳入病例较少有关。

表3 术后Harris评分比较（，分）

表3 术后Harris评分比较（，分）

注：F 交互=50.38，P＜0.05；F 时间=27.12，P＜0.05；F组间=11.67，P＜0.05。

组别 例数 术后1个月 术后3个月 术后6个月FHR 组 54 68.39±4.59 75.32±5.63 83.18±6.33 PFNA 组 48 41.23±2.40 70.83±5.15 81.54±6.27

表4 术后SF-36量表评分比较（，分）

表4 术后SF-36量表评分比较（，分）

注：F 交互=43.72，P＜0.05；F 时间=22.71，P＜0.05；F 组间=8.48，P＜0.05。

组别 例数 术后1个月 术后3个月 术后6个月FHR 组 54 78.22±5.41 86.04±6.42 91.26±6.05 PFNA 组 48 61.55±4.78 79.37±5.92 89.95±5.61

顾军等人[14]对PFNA术和FHR术治疗股骨粗隆间骨折后髋关节功能进行评价，发现术后1个月，FHR髋关节优良率90.0%，明显高于PFNA的72.5%。本研究则在术后半年内对髋关节功能进行连续观察，结果发现，术后1个月、3个月，FHR组Harris评分明显高于PFNA组，但术后6个月，两组Harris评分无明显差异，提示术后较短时间内FHR术对于髋关节功能恢复优于PFNA术，随着时间延长，PFNA治疗的患者开始下床活动，其髋关节功能逐渐恢复，并与FHR治疗患者相差无几。术后生活质量与患者髋关节恢复情况有关，本研究结果显示，术后3个月，FHR组SF-36评分明显高于PFNA组，但术后6个月，两组SF-36评分无明显差异，与髋关节功能恢复情况相一致。

综上所述，FHR能缩短术后卧床时间，减少深静脉血栓发生，促进髋关节功能尽早恢复，提高术后早期生活质量，对于年龄较大、合并基础疾病较多的股骨粗隆间骨折患者而言更加合适。