《叶天士医学大全》治湿医案探要*

上海中医药大学附属市中医医院(上海，200071)

秦 嫣 杨芸峰1 指 导 朱凌云

叶天士是我国医学发展史上一位杰出的医家，24岁时已先后从师十七人，吸收各家之长。其医名盛极于当时，二百年来一直被大江南北众多医家奉为宗师。可惜由于叶氏忙于诊务，其主要著作均系门人华岫云等辑录整理而成，亲笔著述鲜有。《叶天士医学大全》[1]收录了现存学术界比较公认，或虽有争议，但不能排除为叶氏著述的12种文献。

医案统计

叶氏系吴县(今属江苏)人，常说吴地多湿,故其治湿病也多。经笔者统计，《临证指南医案》中治湿医案52则(见表1)，《种福堂公选医案》中治湿、暑湿医案各1则，《叶氏医效秘传》中治湿医论1则，《景岳全书发挥》中湿证论证论治1则，《未刻本叶天士医案》中明确指出湿邪致病的医案65则。

医案分析

湿为阴邪，性质重浊黏腻，易阻滞气机。可从外受，亦可内生。且湿邪可与风、寒、暑、燥、火等结合，与气滞、血瘀、痰饮等病理产物的产生有密切的关系，以致辨证复杂，病程缠绵，因此探究治湿之法对临床诊治有指导作用。笔者仔细研读叶氏医案，今取其数案析之，为自学之勉，不妥之处，望高明指正。

表1 《临证医案指南·卷五·湿》医案52则分类表

1.湿阻中焦阳气

莫，五十，今年夏四月,寒热不饥,是时令潮湿气蒸,内应脾胃,夫湿属阴晦,必伤阳气,吞酸形寒，乏阳运行。议鼓运旋脾胃一法。苓姜术桂汤。

某，十六，地中湿气，自足先肿。湿属阴邪，阳不易复。畏寒，筋骨犹牵强无力。以金匮苓姜术桂汤。

浅析：“湿伤人也，或从上，或从下，或遍体皆受，此论外感之邪著于肌躯者也。……如其人饮食不节，脾加有湿，脾主肌肉四肢，则外感肌躯之湿亦渐次入于脏腑矣。”[1]湿为阴邪，必伤阳气，阳不易复。寒湿伤脾胃两阳，故症见吞酸形寒或见畏寒，脾失健运，无以运化，失于濡养而筋骨牵强无力。叶氏治以苦辛温法，予金匮苓姜术桂汤，运旋脾胃，宣通阳气。气化则湿化，有阳气宣展则水湿自除之意。

林，五二，中年清阳日薄,忽然脘中痞闷,乃清阳不自转旋,酒肉湿浊之气得以凝聚矣。过饮溏泻,湿伤脾胃,胃阳微,仲景法，以轻剂宣通其阳,若投破气开降,最伤阳气,有格拒之害。苓桂术甘汤。

严，三一，胸满不饥，是阳不运行。嗜酒必夹湿，凝阻其气，久则三焦皆闭。用半硫丸，二便已通。议治上焦之阳。苓桂术甘汤。

浅析：“湿从内生者，必其人膏粱酒醴过度。”[1]嗜酒夹湿，损伤脾胃，脾胃阳微，仲景法，治当“温药和之”。素体阳虚，加之酒肉湿浊凝聚，脾胃阳气更伤。苓桂术甘汤乃仲景名方，药仅四味，配伍精当。方以苓、术健脾祛湿，桂、甘温阳化气，后世有医家评价“大有千军万马之声势，临床疗效惊人”[2]。

叶氏在学术上承《黄帝内经》、《难经》、《伤寒论》、《金匮要略》，下及历代各家学术。在遣方用药方面，如《临证指南医案·卷十·集方》中，就有《伤寒论》方42首，《金匮要略》方27首。这些方剂被广泛用于叶氏各种医案中。难怪有言“曾将《灵》、《素》及前贤诸书，参究一番者，方能领会此中意趣。”华岫云总结叶氏治湿滞中焦，脾阳不运者，“用术、朴、姜、夏之属以温运之，以苓、泽、腹皮、滑石等渗泄之，亦犹低洼湿处，必得烈日晒之，或以刚燥之土培之，或开沟以泄之耳。”[1]可见治疗湿浊凝聚，脾胃阳虚者，叶氏在固护脾土的同时也注重温阳化气。

2.湿阻上焦，肺不肃降

冯，三一，舌白头胀，身痛肢疼，胸闷不食，溺阻。当开气分除湿。飞滑石、杏仁、白蔻仁、大竹叶、炒半夏、白通草。

王，二十，酒肉之湿助热，内蒸酿痰，阻塞气分。不饥不食，便溺不爽，亦三焦病。先论上焦，莫如治肺，以肺主一身之气化也。杏仁、瓜蒌皮、白蔻仁、飞滑石、法半夏、厚朴。

浅析：叶氏认为湿阻气分，当论上焦，莫如治肺。肺主一身之气，为水之上源，主通调水道，下输膀胱。宣通肺气可以开水之上源。疏通气机一则可以直接消除湿邪阻滞引起的身痛肢疼、胸闷不食等症状；二是通过疏畅气机，使气行则湿行，气化则湿化。故叶氏常从调气入手，注重宣通气机。常用药有杏仁、白蔻仁、瓜蒌皮等，以轻苦微辛且具流动之品以调畅气机，透化湿邪。

3.湿邪弥漫三焦

某，五十，秽湿邪吸受，由募原分布三焦，升降失司，脘腹胀闷，大便不爽，当用正气散法。藿香梗、厚朴、杏仁、广皮白、茯苓皮、神曲、麦芽、绵茵陈。

某，十四，脘闷、便溏、身痛、脉象模糊,此属湿蕴三焦。厚朴、广皮、藿香梗、茯苓皮、大豆黄卷、木防己、川通草、苡仁。

浅析：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”[3]三焦是气和水液的重要通道。外受之湿与水谷内蕴之湿互结于三焦，症可见脘腹胀闷、大便溏滞、苔白或黄腻，脉象濡缓等。叶氏以芳香化浊法，常用藿香、厚朴、陈皮等宣通三焦之气，泄化三焦之湿。其化裁藿香正气散，常减去发散风寒之紫苏、白芷，加神曲、麦芽等消食之物，或加防己、通草、苡仁等化湿通经之品。若上焦征显著者，加杏仁以开肺；中焦征显著者，加草果以宣中；下焦征显著者，加滑石以淡渗。正如徐灵胎评价叶氏治湿医案所云：“治湿不用燥热之品，替以芳香淡渗之药，疏肺气而利膀胱，此为良法。”

4.湿热

曹，三十，肠胃属六腑，湿久生热，气阻不爽。仍以通为法。生于术、川黄连、厚朴、淡生姜渣、广皮白。酒煨大黄水法丸，服三钱。

俞，五五，酒湿郁伤，脘中食阻而痛。治以辛苦寒。小川连、半夏、姜汁、枳实、茯苓、香豉。

浅析：中焦湿病在脾胃。若湿久生热，湿热互结中焦，可见胸痞呕恶，口腻而干，大便或秘或溏，苔黄而腻，脉滑数或濡等症。脾胃居于中焦，脾升胃降，此乃气机升降之枢纽，故曰“治中焦如衡，非平不安”[4]。叶氏即以通为法，药用苦辛寒者，常用黄连、干姜(姜汁、生姜渣)、半夏、枳实等为主药。“湿热阻气”、“属湿热偏伤气分”[1]叶氏治湿热，继承了仲景以泻心汤类方辛开苦降的配伍法则，以调节脾胃气机的升降，解开湿热痞结。

5.湿、暑湿

李，四三，长夏时令温热，内阻气分，宗《内经》湿淫于内，治以淡渗，佐以苦温。飞滑石、川通草、淡竹叶、杏仁、厚朴。

张，舌白罩灰黑，胸脘痞闷，潮热呕恶，烦渴，汗出，自利。伏暑内发，三焦均受，然清理上中为要。杏仁、滑石、黄芩、半夏、厚朴、橘红、黄连、郁金、通草。

浅析：暑为阳邪，治阳者须以寒药，湿为阴邪，治阴者须以热药，故暑湿为患，其病难治。“暑必夹湿，二者皆伤气分。从鼻吸而受，必先犯肺，乃上焦病。治法以辛凉微苦，气分上焦廓清则愈”[1]。湿邪夹暑，伤于气分者，叶氏治之以宣通上焦法，药用辛凉微苦，轻清宣化之品，如杏仁、竹叶、薄荷等。暑湿为患，困阻中焦者，叶氏常投以辛寒清气配合利湿泻热之品。药用藿香、杏仁等宣化暑湿，半夏、厚朴、橘红等调畅中气，滑石、茯苓、通草等淡渗利湿。

笔者体会

《素问·至真要大论》曰:“诸湿肿满，皆属于脾。”历来医者认为，“脾虚生湿”、“湿困脾运”，故健脾乃祛湿之关键。纵观叶氏医案，不难发现叶氏以“治气”为祛湿的重心，对于湿证的治疗，根据湿邪伤气的致病特点，十分重视调理气机升降出入之平衡。如湿阻中焦阳气案、湿阻上焦肺不肃降案，用药处处皆体现调畅气机。如湿邪弥漫三焦案、湿热案、暑湿案，则根据湿浊凝聚的部位，畅通三焦气机，尤其是宣发肺气。

盖肺主一身之气，气化则湿亦化。通过肺的宣发可使湿邪从表而出，通过肺的肃降可使湿邪下行膀胱，通畅水道。至于中焦，乃气机升降之枢纽，黄元御云：“胃主降浊，脾主升清。湿则中气不运，升降反作，清阳下陷，浊阴上逆，人之衰老病死，莫不由此。以故医家之药，首在中气。”[5]。湿邪阻滞，每以脾胃为病变中心，故治法总不离理中焦之气，使气机升降复常，则湿可行化。或见湿邪弥漫三焦，则叶氏注重通行三焦之气，分部而消，并强调肺、脾、肾、膀胱的气化作用。

无论芳香化浊，辛开苦降，或三焦分化，叶天士的治湿法中皆隐含着“调升降”之思想。湿性重浊黏腻，易阻气机，故湿病以气机阻滞，升降失调为主要病机。通过学习实践，笔者在临床上也体会到治疗辨证复杂，病程缠绵的湿证，除了重视“健脾运脾”，同时应该考虑“治气调升降”，有时候方中即使只用一至两味理气药，也常常能发挥意想不到的疗效。