中医疗法促进腹膜透析患者康复的研究进展

2019-01-11柳小远盛梅笑

中国康复理论与实践 2019年7期

柳小远，盛梅笑

南京中医药大学附属医院肾内科，江苏南京市210029

腹膜透析是终末期肾脏病替代治疗手段之一。目前全球接受腹膜透析的患者超过27.2万，占透析总人数的11%，年增长率8%[1]。我国腹膜透析患者年增长率约15%～18%，截止2017年底，透析移植病例信息登记系统登记的透析患者约59.6万人，其中腹膜透析患者86 264人，是全球腹膜透析患者数最多的国家。目前，透析的目的已不仅仅是维持生存；加强透析患者临床康复与管理，提高生活质量，越来越受到重视。中医药具有整体调摄、扶正祛邪、未病先防、既病防变等优势，在促进腹膜透析患者康复方面有广泛应用。

1 肾脏康复

1995年Life Options项目组发布肾脏康复概念：肾脏康复是集医学治疗、教育、咨询、饮食和运动训练为一体的综合项目，使肾脏病患者达到最佳的职业潜能、功能状态和生活质量。并提出5项康复策略。鼓励(encourage)：鼓励透析患者面对现实，积极治疗，重拾兴趣与希望。教育(education)：对透析患者进行系统化、个体化教育，使患者了解自身疾病和治疗，提高治疗依从性。运动(exercise)：通过运动训练改善躯体生理功能。就业(employment)：鼓励患者恢复工作，减轻医疗负担，实现自我价值。评估(evaluation)：评估患者治疗依从性、自我护理能力、机体功能、精神情感状况、工作能力、医疗费用等。这一策略被称为“5E康复模式”[2]。目前，对腹膜透析患者康复，以5E康复模式为中心，采取肾科医师、康复医师、腹膜透析培训师、营养师、心理咨询师、腹膜透析责任护士等多学科合作的方式，提高腹膜透析患者躯体功能，改善不适症状，给予腹膜透析患者最大化健康状况；同时通过运动疗法、情志调适，鼓励腹膜透析患者恢复工作和学习，回归家庭和社会。

2 中医药干预

2.1 躯体功能

残肾功能状态和躯体功能是腹膜透析患者独立生活、实现康复的基础，中医主要通过防治各种并发症、促进体能恢复，提高患者生活质量、生理功能和抗病能力。

2.1.1 提高生活质量

生活质量是对患者生理、心理和社会功能三方面状态的综合评估。江燕等[3]予腹膜透析患者口服运脾强生方，患者生活质量评分优于对照组，主要表现在改善患者症状、减轻肾病对生活的影响、增强体力等方面。黄雪霞等[4]发现，参苓白术散加小剂量腹膜透析(4 L/d)的患者，6个月后生活质量评分和主观综合营养评定(Subjective Global Assessment,SGA)评分优于常规腹膜透析(8 L/d)患者。

2.1.2 保护残余肾功能(residual renal function,RRF)

RRF是指透析患者尚存的部分肾功能。与血液透析相比，腹膜透析能延缓RRF减退[5]。RRF对更充分地排泄代谢废物，维持钙、磷平衡，纠正贫血，减少透析剂量，提高透析质量，降低死亡风险具有重要意义。RRF每增加5 L/(周·1.73 m2)，患者死亡风险降低12%；若每天增加250 ml尿量，死亡风险降低36%[6]。

单味中药如黄芪、川芎、三七、丹参，中成药如尿毒清颗粒、复方丹参滴丸、百令胶囊、肾康注射液等[7]，自拟方如复方黄芪当归汤、排毒保肾丸等，均有一定保护RRF的作用。罗健华等[8]发现，口服补肾健脾方24周，可延缓患者残肾肾小球滤过率(renal glomerular filtration rate,rGFR)损害；48周效果更明显，且中药组每日腹透液用量小于对照组。陶海燕等[9]予腹膜透析患者口服复方黄芪当归汤，6个月中药组rGFR和血清白蛋白高于对照组。徐晶等[10]予保肾片口服，6个月后，治疗组RRF、尿量下降速率低于对照组，白蛋白上升幅度高于对照组，健康调查简表(36-item Short Form Health Survey,SF-36)中一般健康状况、精力的评分优于对照组。

2.1.3 改善营养状况

营养代谢障碍是影响腹膜透析患者生存率的独立危险因子[11]。83%腹膜透析患者存在营养不良[12]。目前多采用蛋白质-能量消耗(protein-energy wasting,PEW)来描述腹膜透析患者的营养代谢障碍。PEW发生机制复杂，中心环节是蛋白质合成和代谢失衡，与摄入不足、微炎症状态、透析不充分等因素有关[13]。

中医治疗PEW多从脾肾论治，干预方式包括口服中药制剂、食疗、针灸等。苏保林等[14]予脾肾阳虚腹膜透析患者口服金匮肾气片，3个月后，治疗组中医症状总积分、白蛋白、前白蛋白、SGA评分有更好改善。童孟立等[15]予腹膜透析患者电针天枢、足三里、中脘等穴，患者白蛋白水平提高，热量和蛋白质摄入增加。Wu等[16]发现，薏苡仁食疗可改善腹膜透析患者的营养状况，缓解消化道症状，增加尿量，改善微炎症状态。此外，参苓白术散、六君子汤、补肾排毒合剂等复方，大黄、黄芪、丹参等单味药，对腹膜透析患者PEW均有一定治疗作用。

2.1.4 增强透析充分性

充分透析对改善腹膜透析患者心脏结构和功能有重要意义，可减少腹膜透析患者心血管并发症，提高患者生存率和生活质量[17]。腹膜透析对水的超滤功能下降、RRF减少、腹膜纤维化均会导致透析不充分。

中医提高透析充分性的药物研究主要集中于活血化瘀药，如当归、丹参、川芎、灯盏细辛等。黄琳等[18]予腹膜透析患者尿毒清颗粒口服，6个月后，患者每周尿素清除率和肌酐清除率(creatinine clearance rate,Ccr)均有升高。沈翊等[19]发现，川芎嗪注射液腹腔给药可在不增加水负荷的基础上，增加腹膜透析患者超滤量，提高透析充分性。杨洪涛等[20-21]以扶肾颗粒为基础辨证治疗6个月，可增加腹膜透析对尿毒素及水的清除，改善中医症候积分，抑制转化生长因子β1、结缔组织生长因子、白细胞介素-6和血管内皮生长因子等纤维化相关细胞因子，调高肝细胞生长因子、骨形态发生蛋白-7等抗纤维化因子的表达，延缓腹膜纤维化。

2.1.5 防治心血管并发症

心血管并发症是影响腹膜透析患者预后的重要因素。腹膜透析患者随着透析龄延长，容量负荷逐渐加重；患者心血管钙化发生率高达80%，心血管疾病(cardiovascular disease,CVD)的风险随之增加，成为腹膜透析患者退出治疗和死亡的主要原因[22-25]。

腹膜透析患者发生CVD的病机多属脾肾气虚、痰瘀阻络，治当健脾益肾，祛痰化瘀[26]。艾全玲等[27]发现，益气活血颗粒可降低腹膜透析患者血清膀抑素C、同型半胱氨酸水平，并有助于改善左心室收缩、舒张功能，减少左室肥厚和慢性心功能衰竭的发生。雷洋洋[28]采用自拟方治疗尿毒症心肌病脾肾气(阳)虚腹膜透析患者，可改善心脏功能，抑制心肌肥厚，调节钙磷代谢。

2.1.6 躯体不适症状

腹膜透析患者躯体不适症状较多，如皮肤瘙痒、失眠、食欲减退、疲乏等，严重影响患者的情绪与治疗信心。中医药辨证论治常能取得良好疗效。沈伟钢[29]予皮肤瘙痒腹膜透析患者中药内服、外洗，1个月后有效率明显高于对照组。陈静[30]予腹膜透析伴厌食症患者口服小柴胡汤加味，8周后患者食欲改善有效率优于对照组。孟叶彩等[31]认为，腹膜透析患者的失眠多因气血不足、阴阳失调，或心肾不交、虚火上炎，或思虑过度、劳伤心脾所致，分为心脾两虚、阴虚火旺、痰热内扰、气血两虚证辨证施治。

2.2 运动功法

合理运动可改善腹膜透析患者营养、心功能和代谢紊乱状况，维持较好的躯体功能[32]。常用的运动形式包括有氧运动、抗阻运动、有氧联合抗阻运动等。八段锦是一种中国传统运动功法。林基伟[33]发现，腹膜透析患者习练八段锦12周，可调节患者收缩压和舒张压，减轻容量负荷，改善营养状态，提高抗氧化和免疫能力，抑制促炎症因子活性。

2.3 情志调适

腹膜透析患者多数存在焦虑和抑郁情绪，丧失生活兴趣，降低生活质量，甚至会导致自杀行为[34]。中医心理疗法包括情志疗法，如情志相胜、以情制情、顺情从欲等；认知疗法，如安慰开导、舒神开心等；行为疗法，如习以平惊、暗示、社交等[35]。黄威[36]对120例腹膜透析患者根据临床症状和汉密尔顿抑郁量表进行分析，提示抑郁患者虚证以肝肾阴虚为主，实证以血瘀为主，抑郁患者血红蛋白、白蛋白、Ccr水平与非抑郁患者有显著性差异，肝肾阴虚的抑郁患者Ccr水平在虚证中最低，血瘀的抑郁患者血红蛋白、Ccr水平在实证中最低；非抑郁患者虚证以脾肾气虚为主，实证以湿浊为主。黄文莉等[37]对腹膜透析患者书面传授中医情志调理知识，指导凝神静气，并进行解释、疏导等，3个月后，焦虑自评量表评分优于对照组。