运动对2型糖尿病患者血脂影响的网状Meta分析

陈影，张爽，余珍，潘利妞，张伟宏,2

1.郑州大学护理学院，河南郑州市450001；2.社区健康维护系统河南省工程实验室，河南郑州市450001

糖尿病是多种因素长期作用导致的高致残率、高病死率、高并发症的慢性、全身性代谢性疾病。据2017年美国糖尿病学会(American Diabetes Association,ADA)调查数据显示[1]，全球约有1/4的65岁以上老年人患有糖尿病，且患病率仍在逐年增长。2017年中国心血管病报告显示[2]，中国目前有超过9200万糖尿病患者和1.48亿糖尿病前期患者，其中2型糖尿病约占90%[3]。

心血管疾病(cardiovascular disease,CVD)是2型糖尿病致残和死亡的主要原因[4]。国际糖尿病联盟多国在线调查显示[5]，约有1/3糖尿病患者认为CVD风险较低，在被诊断为2型糖尿病后，26%的被调查者表示他们并未了解过与CVD有关的信息。血脂异常是心血管病的重要危险因素，血清总胆固醇(total cholesterol,TC)、甘油三酯(triglyceride,TG)、低密度脂蛋白(low-density lipoprotein,LDL)和高密度脂蛋白(highdensity lipoprotein,HDL)水平可影响CVD发生风险[2]。

运动干预是控制糖尿病的有效方式之一，低体力活动个体糖尿病患病率较高[6]。加强运动可有效改善糖脂代谢[7]。目前常用的运动方式包括有氧运动(aerobic training,AT)、抗阻运动(resistance training,RT)、有氧和抗阻联合运动(combined training,CBT)。本文采用网状Meta分析方法分析三种运动方式对2型糖尿病患者TG、TC、LDL、HDL和空腹血糖(fasting blood glucose,FBG)的影响。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

研究类型为比较三种运动方式对2型糖尿病调控效果的随机对照试验(randomized controlled trials,RCTs)。研究对象为2型糖尿病患者。干预措施实验组包括AT、RT或CBT，对照(control,CT)为常规治疗。结局指标包括TC、TG、HDL、LDL和FBG。

排除标准：①非中、英文文献；②重复发表文献；③实验组有其他运动方式参与；④实验数据不清晰，无法计算结局指标的平均数和标准差。

1.2 检索策略

计算机检索PubMed、Ovid、Web of Science、Cochrane Library、Springer Link、Science Direct、中国知网、万方数据资源系统和中国生物医学文献数据库(CBM)。搜集三种运动方式对2型糖尿病血脂影响的RCTs，并追溯纳入研究的参考文献作为补充，检索时间均为建库至2018年4月。检索采取主题词与自由词结合方式进行，英文检索词包括：resistance、aerobic、 aerobic resistance、 2 diabetes、ⅠⅠdiabetes、 randomized controlled trial、RCT。中文检索词为：随机对照试验、有氧运动、抗阻运动、联合运动、2型糖尿病、Ⅱ型糖尿病。

1.3 文献筛选、资料提取和质量评价

根据纳入和排除标准，由两名研究者独立进行文献筛选、资料提取并交叉核对。若出现分歧，通过讨论解决或由第三方进行判断。资料提取遵循客观原则，忠实原始数据。提取内容包括纳入研究基本信息、干预方法、结局指标、偏倚风险评价相关信息。

初检共获得相关文献4386篇，经过逐层筛选，最终纳入21篇文献，共1735例患者。文献筛选流程见图1。纳入研究文献[8-28]基本特征见表1。

1.4 偏倚风险评价

由两名研究人员根据Cochrane手册的7个评价指标分别对纳入研究进行偏倚风险综合评估[29]。

1.5 统计学分析

采用R-Studio软件进行异质性和一致性检验，完成森林图、等级概率图、密度图等图形绘制；采用Stata 14.0软件进行敏感性分析，采用Review Manager 5.3软件绘制偏倚图。结局指标为连续性数据，效应量为加权均数差(weighted mean difference,WMD)，计算效应量95%可信区间(credibility interval,CrⅠ)。异质性检验显著性水平α=0.10，结合I2定量判断异质性大小。若各研究间无异质性，采用固定效应模型进行分析；若各研究间存在异质性，则分析异质性来源，在排除异质性影响后，采用随机效应模型进行分析。根据密度图结果确保模型收敛满意，使用节点分析模型进行一致性检测，如无显著性差异，提示直接比较与间接比较结果一致[30-31]。通过等级概率图进行三种运动方式效果排序。

图1 文献筛选流程

表1 纳入文献的基本特征

2 结果

2.1 纳入研究基本特征和质量评价

实验对象均为成年2型糖尿病患者，所有研究干预方式均包含AT、RT、CBT三种运动方式，对照组有常规、常规药物治疗及饮食干预，实验周期12周以上的研究16篇，12周以下的3篇。

纳入文献偏倚风险评价见图2，各文献偏倚风险见图3。其中，13篇文献报告了随机分组方法，主要为随机数字表法及计算机随机法，7篇文献对随机方法阐述不清楚，1篇文献未采取完全随机分组；1篇文献存在明显其他偏倚；因为需要签订知情同意书，所有研究均未做到双盲，只有两篇文献采用单盲。2篇文章中描述了失访处理情况，其他文献资料数据完整。21篇文献整体质量呈中等水平。

图2 总体偏倚风险评价

2.2 敏感性分析

敏感性分析发现，CBT-CT与RT-CBT对FBG影响存在异质性，剔除Swift等[27]研究后异质性消除。AT-CT、RT-CT对TC的影响，CBT-AT、AT-CT对TG的影响，RT-CT、CBT-CT对HDL的影响，CBT-AT、AT-CT、CBT-CT对LDL的影响，均存在异质性，剔除Sigal等[28]研究后，异质性消除。见表2。

2.3 三种运动方式的网状关系

CBT、AT、RT与CT之间均存在直接比较。其中，RT-CT、AT-CT、AT-RT的比较研究较多，CBTCT、AT-CBT的比较研究较少，但各干预方式使用人数差异较小。

2.4 网状Meta分析

2.4.1 TC

共有16个研究[8-10,12-16,18-21,23-26]。一致性检验无显著性差异，研究间异质性无显著性(I2＜50%,P＞0.10)。与CT相比，三种运动方式作用效果均有显著性，CBT效果优于其他两种运动，AT的效果优于RT。排序结果显示，CBT对2型糖尿病患者TC的改善效果最好，RT最差。见图4、图5。

2.4.2 TG

共有17个研究[8-16,18-21,23-26]。一致性检验无显著性差异，研究间异质性无显著性(I2＜50%,P＞0.10)。与CT相比，三种运动方式作用效果均有显著性，CBT效果优于其他两种运动，RT的效果优于AT。排序结果显示，CBT对2型糖尿病患者TG的改善效果最好，AT最差。见图6、图7。

表2 敏感性分析结果(I2)

图3 纳入文献偏倚风险

图4 各运动方式对TC的效应比较

图5 各运动方式对TC的效应概率等级

2.4.3 HDL

共有17个研究[8,10-14,16-26]。一致性检验无显著性差异，研究间异质性无显著性(I2＜50%,P＞0.10)。与CT相比，三种运动方式作用效果均有显著性，CBT效果优于其他两种运动，AT的效果优于RT。排序结果显示，CBT对2型糖尿病患者HDL的改善效果最好，RT最差。见图8、图9。

2.4.4 LDL

共有18个研究[8-16,18-26]。一致性检验无显著性差异，研究间异质性无显著性(I2＜50%,P＞0.10)。与CT相比，三种运动方式作用效果均有显著性，AT效果优于其他两种运动，RT的效果优于CBT。排序结果显示，AT对2型糖尿病患者LDL的改善效果最好。见图10、图11。

2.4.5 FBG

共有12个研究[10,12-19,23-24,26]。一致性检验无显著性差异，研究间异质性无显著性(I2＜50%,P＞0.10)。与CT相比，三种运动方式作用效果均有显著性，CBT效果优于其他两种运动，RT的效果优于AT。排序结果显示，CBT对2型糖尿病患者FBG的改善效果最好，AT最差。见图12、图13。

图6 各运动方式对TG的效应比较

TG各实验组等级排序图图7 各运动方式对TG的效应概率等级

3 讨论

AT可持续活化大型肌肉群[32]；RT作用于单独的肌肉群，主要用于增加肌肉量[33]。本研究显示，三种运动方式对改善糖尿病患者TC、TG、HDL、LDL、FBG等指标均有效果，其中CBT对TC、TG、HDL、FBG的改善效果较好，AT对于LDL的改善效果较好。

通过对原始文献追踪分析，AT一般选择中等强度，相当于40%～59%储备摄氧量，运动中实时监测患者脉率并控制脉率在(170-年龄)左右。运动项目为慢跑、散步(距离≥4 km)、快走、爬楼、骑自行车、太极拳、韵律操、有氧健身操等；运动强度通常为最大心率的50%～60%之内(女性最大心率=210-年龄，男性最大心率=220-年龄)；运动时间20～60 min，包括运动前热身活动10 min和运动后舒展放松活动5 min；可每天1次，也可隔天1次。

图8 各运动方式对HDL的效应比较

图9 各运动方式对HDL的效应概率等级

RT以全身主要关节和肌肉循环练习为主，如股四头肌、肩关节运动肌群、肱二头肌、三角肌、胸大肌、腹肌、背肌、髋关节、膝关节等。上肢、肩部及背部肌肉训练时主要以弹力带、哑铃、杠铃推举等运动为主，腹肌训练以仰卧起坐为主，下肢以负重提肩练习为主。运动强度中等，即最大重量的50%～65%；每个动作6～8次，每次持续1 s，每组间隔1～2 min，每周3～5次；运动前关节活动10 min，运动后整理活动5 min。抗阻运动需专人陪同，最好以集体形式进行。

CBT可在每天餐后2 h后进行，运动前热身10 min，然后行AT 30～35 min，休息10～20 min后再进行RT，也可选择AT和RT兼顾的运动项目，如乒乓球、网球、太极柔力球等，依据个人情况而定。运动过程中也需实时监测心率、脉率和血糖变化，控制运动强度。

运动过程中的注意事项：①运动服装应透气、舒适，符合季节要求(冬季保暖)；②控制运动强度，避免运动损伤；③运动期间携带小饼干或含糖饮料，以应对低血糖的发生，尤其是运动30 min以上和运动后12 h内，尽可能多次监测血糖变化；④实时监测患者脉率、心率和血糖变化，调整运动强度。

图10 各运动方式对LDL的效应比较

图11 各运动方式对LDL的效应概率等级

图12 各运动方式对FBG的效应比较

图13 各运动方式对FBG的效应概率等级

本研究存在一定的局限性。①在资料提取阶段进行预实验，可完善数据提取表的架构，提高评价员理解问题的一致性，但在本研究未进行预实验。②糖尿病患者病程、分型标准未统一，患病年龄未限定，对不同年龄、不同病程的患者，运动疗法的干预效果仍需进一步探究。③总体样本量仍偏少，对相关指标的比较结果可能不足。④纳入研究的整体质量不高，可能会影响对干预效果的准确评估。此外，本研究仅涉及AT和RT，并未对其他干预方式进行评估。未来可综合分析柔韧性训练、平衡训练等方式的疗效，还可比较不同运动强度及持续时间的效果。