不同剂量布托啡诺在髋关节置换术停用瑞芬太尼后的镇痛效果观察

邓晓东 朱敏敏 殷政 商允

【摘要】 目的 觀察髋关节置换术患者停用瑞芬太尼后不同剂量布托啡诺维持镇痛的效果。方法 45例髋关节置换术行气管插管全身麻醉（全麻）患者， 随机分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组， 每组15例。三组术中均采用瑞芬太尼复合丙泊酚、七氟烷维持麻醉， 手术结束前20 min， Ⅰ组应用布托啡诺10 μg/kg、Ⅱ组应用布托啡诺15 μg/kg、Ⅲ组应用布托啡诺20 μg/kg。比较三组患者术后不同时间点[术后10 min（T1）、30 min（T2）、60 min（T3）、90 min（T4） 、120 min（T5）]数字疼痛评分法（NRS）评分、Ramsay镇静评分及苏醒时间、拔管时间、离开麻醉后监测治疗室（PACU）时间及不良反应发生情况。结果 T1、T2、T3时， Ⅰ组患者的NRS评分明显高于Ⅱ组、Ⅲ组， Ⅲ组患者的Ramsay镇静评分明显高于Ⅰ组、Ⅱ组， 差异均具有统计学意义（P<0.05）;T4、T5时， 三组的NRS评分和Ramsay镇静评分比较差异均无统计学意义（P>0.05）。Ⅲ组患者的苏醒时间、拔管时间及离开PACU时间分别为（16.9±4.8）、（23.1±5.7）、（65.0±10.7）min， 均明显长于Ⅰ组的（12.9±4.5）、（18.7±4.7）、（54.3±11.2）min和Ⅱ组（13.2±4.1）、（18.9±5.1）、（55.7±12.7）min， 差异均具有统计学意义（P<0.05）;三组患者的不良反应发生率比较差异均无统计学意义（P>0.05）。结论 术毕前给予布托啡诺能有效抑制瑞芬太尼停药后的痛觉恢复， 15 μg/kg剂量具有对患者全麻后苏醒质量影响少的优势。

【关键词】 布托啡诺;瑞芬太尼;维持麻醉;髋关节置换术

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.35.049

【Abstract】 Objective   To observe the effect of different doses of butorphanol after discontinuation of remifentanil in hip replacement. Methods   A total of 45 cases of general anesthesia with tracheal intubation in hip replacement were randomly divided into group Ⅰ， group Ⅱ and group Ⅲ， with 15 cases in each group. Three groups received remifentanil combined with propofol and sevoflurane for maintenance anesthesia. At 20 min before the end of the operation， group Ⅰ was treated with butorphin 10 μg/kg， group Ⅱ was treated with butorphin 15 μg/kg， group Ⅲ were treated with butorphinol at 20 μg/kg. The numerical rating scale （NRS） score， Ramsay sedation score at different time points [10 min after operation （T1）， 30 min after operation （T2）， 60 min after operation （T3）， 90 min after operation （T4）， 120 min after operation （T5）]， wake-up time， extubation time， postanesthesia care unit （PACU） time and occurrence of adverse reactions was compared among three groups. Results   At T1， T2 and T3， the NRS score in group Ⅰ was obviously higher than those in group Ⅱ and group Ⅲ， and the Ramsay sedation score in group Ⅲ was obviously higher than those in group Ⅰ and group Ⅱ. Their difference was statistically significant （P<0.05）. At T4 and T5， there was no statistically significant difference in NRS score and Ramsay sedation score among three groups （P>0.05）. The wake-up time， extubation time and PACU time were （16.9±4.8）， （23.1±5.7） and （65.0±10.7） min in group Ⅲ， which was obviously longer than （12.9±4.5）， （18.7±4.7）， （54.3±11.2） min in group Ⅰ and （13.2±4.1）， （18.9±5.1）， （55.7±12.7） min in group Ⅱ. Their difference was statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference in incidence of adverse reactions among the three groups （P>0.05）. Conclusion   Butorphanol before the end of operation can effectively inhibit the recovery of pain after discontinuation of remifentanil. 15 μg/kg dose has less influence on the quality of recovery after general anesthesia.

【Key words】 Butorphanol; Remifentanil; Maintenance anesthesia; Hip replacement

瑞芬太尼是短效阿片受体激动药物， 临床上其效价与芬太尼相似， 起效迅速， 药效消失快， 由于其易被血与组织中的非特异性脂酶水解， 术中连续输注才能维持镇痛效果， 其缺点是手术结束停止输注后没有镇痛效应[1]， 较长时间持续使用瑞芬太尼停药后会诱发患者对痛觉过敏， 应预料到及时使用替代性镇痛治疗。布托啡诺作为阿片受体激动拮抗剂， 由于对阿片受体的独特作用使其具有阿片类药物的良好镇痛作用的同时， 很少有临床意义的呼吸抑制， 较少出现胃肠活动减少和平滑肌痉挛， 躯体依赖性极低， 其主要副作用是嗜睡[2]。本文通过观察45例髋关节置换术患者手术后疼痛程度， 研究不同剂量布托啡诺对瑞芬太尼停药后导致痛觉过敏的作用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2018年1月～2019年1月本院收治的髋关节置换术行气管插管全麻患者45例作为研究对象， 美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅰ或Ⅱ级， 其中男24例， 女21例;年龄47～71岁， 平均年龄（57.63±9.64）岁;体质量指数（BMI）20～31 kg/m2， 平均BMI（25.13±5.32）kg/m2;身高157～176 cm， 平均身高（165.87±3.76）cm。采用随机数字表法分为Ⅰ组、Ⅱ组、Ⅲ组， 每组15例。

1. 2 麻醉方法 术前常规禁饮禁食， 术前30 min 肌内注射阿托品0.5 mg、苯巴比妥钠0.1 g， 开放上肢静脉通路， 持续监测血压（BP）、心率（HR）、体温（T）、血氧饱和度（SpO2）、呼吸末二氧化碳分压（PETCO2）和心电图（ECG）， 给予咪唑安定0.03 mg/kg， 阿曲库铵0.6 mg/kg， 芬太尼3 μg/kg， 丙泊酚1.5～2 mg/kg静脉全麻诱导， 气管插管后采用丙泊酚4～8 mg/（kg·h）， 0.7～1.5 MAC七氟烷， 瑞芬太尼0.1～0.3 μg/（kg·h）维持麻醉， 术中间断静脉注射阿曲库铵， 手术结束前20 min， Ⅰ组、Ⅱ组、Ⅲ组分别给予10 μg/kg、15 μg/kg、20 μg/kg布托啡诺， 患者出恢复室均进行患者自控镇痛（PCIA）管理， 泵内用药采用10～12 mg布托啡諾+8 mg昂丹司琼+生理盐水至100 ml， 采用2 ml/h持续剂量+1 ml自控追加剂量模式， 锁定时间设置在20 min。

1. 3 观察指标及判定标准 比较三组患者术后不同时间点（T1、T2、T3、T4、T5）NRS评分、Ramsay镇静评分及苏醒时间、拔管时间、离开PACU时间及不良反应发生情况。采用NRS评价患者的疼痛情况， 0分表示无痛， 10分表示剧痛。记录三组患者的Ramsay镇静评分， 1分表示清醒， 6分表示深睡。不良反应包括恶心、皮肤瘙痒、疲倦。

1. 4 统计学方法 采用SPSS23.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 三组患者术后不同时间点NRS评分、Ramsay镇静评分比较 T1、T2、T3时， Ⅰ组患者的NRS评分明显高于Ⅱ组、Ⅲ组， Ⅲ组患者的Ramsay镇静评分明显高于Ⅰ组、Ⅱ组， 差异均具有统计学意义（P<0.05）;T4、T5时， 三组的NRS评分和Ramsay镇静评分比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2. 2 三组患者苏醒时间、拔管时间、离开PACU时间及不良反应发生情况比较 Ⅲ组患者的苏醒时间、拔管时间及离开PACU时间均明显长于Ⅰ组、Ⅱ组， 差异均具有统计学意义（P<0.05）;三组患者的不良反应发生率比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

3 讨论

瑞芬太尼为芬太尼族中最新成员， 是纯粹μ受体激动剂， 是有脂键的芬太尼衍生物， 作用消失快主要是由于代谢清除快， 与再分布无关。其脂键易被血和组织中的非特异性脂酶水解， 导致其在停止输注后迅速被代谢且血药浓度下降迅速。因此瑞芬太尼维持麻醉手术结束前， 就应该考虑镇痛问题[3]。越来越多的文献表明， 长时间应用瑞芬太尼可引起痛觉过敏， 阿片类药物引起痛觉过敏是指应用阿片类药物的患者出现一种痛阈降低和对正常疼痛刺激的超敏反应为特点现象[4]。瑞芬太尼引起痛觉过敏的机制可能与中枢谷氨酰胺系统、脊髓强啡呔、下行痛觉易化系统和神经递质再摄取减少有关。

布托啡诺又名雷米芬太尼， 是激动κ受体， 对μ受体则具拮抗和部分激动双重作用， 对σ受体的亲和力低， 很少产生烦躁不安等不适感[4]。此药也有呼吸抑制作用， 但较轻且在30～60 μg/kg剂量范围内并不随剂量加大而加重， 对心血管的影响轻微[5]， 临床上主要用于手术后中度至重度疼痛。在手术结束前20 min给予一定量的布托啡诺能利于术中镇痛向术后镇痛过渡[6， 7]。

综上所述， 布托啡诺15 μg/kg在瑞芬太尼维持麻醉中能有效抑制瑞芬太尼停药后诱发的痛觉恢复， 且具有对患者全麻后苏醒影响少等优点。

参考文献

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[收稿日期：2019-02-26]