慢性萎缩性胃炎患者的中医证候与病理变化及幽门螺杆菌感染的相关性研究

朱亚楠

(河北省石家庄市中医院，河北 石家庄 050000)

慢性萎缩性胃炎(Chronic atrophic gastritis,CAG)是指胃出现黏膜变薄、腺体萎缩、黏膜肌层增厚等病理改变的慢性炎症性疾病，发病率随年龄的增长而增加[1]。CAG患者的临床表现不典型，可表现为消化不良、上腹部疼痛等。在我国的传统中医学中CAG属“胃痛”“吐酸”“胃痞”“呃逆”“嘈杂”等范畴[2]。认为病机为饮食不节, 脾胃素虚，七情失和，表邪入里所致。辨证是中医学的精华, 是在中医理论的指导下,根据患者的各种表现对疾病的病因、病位、病性及病势等的概括，是中医施治的理论依据。中医依据辨证进行个体化的治疗,方可取得较好的效果。而现代医学研究证明幽门螺杆菌(H.pylori)感染是CAG主要的致病因素[3]，本研究从136例CAG患者的中医证候入手，对病理变化与H.pylori感染的相关性进行分析，初步探讨CAG的证治规律，寻求理论上的结合点，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选择2016年6月—2017年6月在我院消化内科门诊和住院的CAG患者136例，男52例，女84例；年龄20～74(54.7±12.8)岁。患者均于入组前4周内行胃镜下病理组织学检查，符合西医CAG诊断标准[4]；排除合并消化道肿瘤等消化道其他器质性病变者，合并严重心脑血管疾病、肝肾及造血系统疾病者。

1.2研究方法 收集患者一般资料，包括年龄、性别、病史、胃镜检查及镜下病理活检情况等，所有患者均由我院脾胃科2名副高及以上医师进行辨证分型，分析不同证型患者年龄构成情况、H.pylori感染情况及感染程度、各证型患者胃黏膜病理组织学变情况及病变程度。

1.3中医辨证及相关标准

1.3.1中医辨证分型标准 根据2002年《中药新药临床研究指导原则》[5]中医诊断标准分为脾胃虚弱、肝胃不和、脾胃湿热、胃络瘀血和胃阴不足5个证型[5]。①脾胃虚弱证主症为胃脘隐痛、胀满,胃部喜暖喜按,大便稀糖,乏力,舌质淡,边有齿痕；次症为懒言、气短,食少,呕吐清水,口淡,脉细弱。②肝胃不和证主症为胃脘胀痛、胀满，泛酸、暖气，胁肋胀痛；次症为大便不畅,胸闷、食少,舌苔薄白,脉弦。③脾胃湿热证主症为恶心呕吐,胃脘胀痛、胀满，口苦,舌质红,舌苔黄腻；次症为口臭,尿黄,胃脘灼热，胸闷,脉滑数。④胃络瘀血证主症为胃脘刺痛、胀满, 痛有定处,痛处拒按,舌质暗红或有瘀点、瘀斑；次症为面色暗滞,黑便,脉弦涩。⑤胃阴不足证主症为饥不思食,胃脘灼痛、胀满,胃中嘈杂,口干,舌红少津,苔少；次症为大便干燥,干呕,少食,脉细。

1.3.2胃黏膜病理组织学严重程度判定标准 参考《新悉尼系统直观模拟评分法》和2017年上海《中国慢性胃炎共识意见》[6]，于胃镜下选择病变最严重处，根据有无黏膜腺体萎缩、肠上皮化生和不典型增生及程度,分为无、轻、中、重度。

1.3.3H.pylori感染诊断及严重程度判定标准 胃镜下分别取黏膜黏液层、腺管上皮、表面上皮、小凹上皮标本行组织学染色或涂片检查。特殊染色片上未见H.pylori为阴性；特殊染色片上发现H.pylori为阳性，根据H.pylori分布分为轻、中、重度感染，即标本上少数H.pylori，小于标本全长1/3为轻度；分布范围为标本全长的1/3～2/3为中度感染；分布于标本全长为重度感染[7]。

2 结 果

2.1CAG中医辨证构成及年龄分布特点 中医证型构成由高到低为肝胃不和、脾胃虚弱、脾胃湿热、胃阴不足和胃络瘀血，>60岁患者胃阴不足构成比例最高，为40.74%；40～60岁患者胃络瘀血和脾胃虚弱构成比例最高，为71.43%，68.57%；<40岁患者以肝胃不和构成比例最高，为60.53%；差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表1。

表1 CAG中医辨证构成情况与年龄分布特点 例(%)

2.2CAG中医辨证与病理变化的相关性 胃络瘀血证、脾胃湿热证重度肠黏膜萎缩构成比例分别为42.86%，27.59%，高于脾胃虚弱证、肝胃不和证、胃阴不足证的11.43%，5.26%，7.41%；胃络瘀血证、胃阴不足证重度肠上皮化生构成比例分别为28.57%，22.22%，高于脾胃虚弱证、肝胃不和证、脾胃湿热证的8.57%，7.89%，6.90%；差异有统计学意义(P均<0.05)。肝胃不和证有2例重度不典型增生，构成比例为5.56%，各证候比较差异无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

表2 CAG患者中医证型胃黏膜病理组织学变化情况 例

2.3CAG患者中医证型与H.pylori感染的关系 脾胃湿热证患者H.pylori阳性率为62.07%，高于脾胃虚弱、肝胃不和、胃阴不足三型，差异有统计学意义(P均<0.05)。5种证候H.pylori感染程度比较差异无统计学意义(P均>0.05)。见表3。

3 讨 论

CAG是公认的胃癌前状态或胃癌前疾病，早发现，及时给予积极有效的治疗对降低胃癌发病率有重要意义。我国的传统中医药对于CAG的研究已有悠久的历史,而且近年来，中医药在许多慢性疾病的治疗中显现出极大的优势，特别是随着现代研究在中医药领域的应用,对中医病机、病因的探讨、中药组方以及动物模型建立等多方面取得了诸多有意义的研究成果。本研究从中医证候入手，分析不同证候患者病理变化及H.pylori感染率关系，旨在初步探讨CAG的证治规律，为辨证施治寻求理论上的结合点。

3.1CAG的中医证候规律 本组136例患者中医证型构成比例由高到低为肝胃不和、脾胃虚弱、脾胃湿热、胃阴不足和胃络瘀血，分别占27.94%，25.74%，21.32%，19.52%和5.15%。说明CAG为本虚标实，虚实夹杂之证。本虚为脾胃虚弱，标实为湿、火、瘀、郁。本研究中肝胃不和、脾胃虚弱患者最多，所占比例最高。而不同年龄段患者的中医证候有所不同，其中<40岁患者以肝胃不和构成比例最高，为60.53%。原因是<40岁患者多处于起病初级阶段，而肝为刚脏，性喜条达。《临证指南医案.木乘土》云“肝为起病之源，胃为传病之所”，起病之初，患者由于情志不畅而致肝失疏泄，胃气不降，脾气不升而阻滞中焦。因此年龄较轻患者多为肝胃不和证。而>60岁患者胃阴不足构成比例最高，为40.74%；40～60岁患者胃络瘀血和脾胃虚弱构成比例最高，为71.43%和68.57%。

表3 CAG患者中医证型与H.pylori感染的关系 例(%)

3.2中医证候与病理变化的相关性 传统的中医辨证依据是“望、闻、问、切”。随着现代医学的发展，为中医辨证提供了重要的微观证据，而胃镜检查作为现代诊断手段可视为中医望诊的延伸。目前国内已有研究对中医证候与CAG患者胃镜下表现进行分析。张金丽等[8]观察了6种不同中医证候CAG患者胃镜像和病理学表现发现，不同中医证候患者胃镜像和病理学表现有各自的特点，其中浊毒内蕴证胃镜像黏膜粗，糜烂、结节隆起者居多；胃络瘀阻证患者胃镜像出血点多见；脾胃湿热证患者胃镜像多为红斑渗出，说明中医证候与病理存在一定的相关性。

CAG患者由于病情反复，迁延不愈，气血阻滞于经脉，形成瘀血，阻塞于胃络，胃黏膜血液循环障碍，导致局部缺氧、缺血，使胃黏膜无法正常生长出现萎缩、肠上皮化生等病变，最终进展为不典型增生[9]。本研究结果显示，胃络瘀血证、脾胃湿热证重度肠黏膜萎缩构成比例明显高于脾胃虚弱证、肝胃不和证、胃阴不足证。现代医学认为，肠上皮化生是由于CAG患者胃黏膜上皮细胞变性、坏死，逐渐被肠黏膜上皮细胞替代所致[10]。而胃阴不足证患者多脾胃虚弱，阳气不足，损伤胃阴，致阴津不足，胃体缺乏濡养，脾胃运化功能逐渐降低，致水湿不能外宣，日久积聚于中焦而产生内热，热气灼伤胃阴。同时CAG大多由慢性浅表性胃炎进展而来，病程长，久病成瘀，瘀血内阻，迁延难愈可导致肠化病变[11]。因此，胃络瘀血证、胃阴不足证与现代医学肠上皮化生比较相似。本研究结果显示，胃络瘀血证、胃阴不足证重度肠上皮化生构成比例明显高于脾胃虚弱证、肝胃不和证、脾胃湿热证，差异有统计学意义。说明中医证候与病理变化有一定的相关性，从5种中医证候的病理改变严重程度来看，肝胃不和证、脾胃虚弱证患者病理改变程度较轻，而胃络瘀血证、胃阴不足证患者的病理改变则较重。

3.3中医证候与H.pylori感染的相关性 现代医学证明H.pylori感染是CAG主要的致病因素。由于H.pylori含较多的尿素酶,致胃中氨含量增加，中和胃酸使胃内酸度降低，从而利于细菌生长[12]。同时H.pylori感染可诱发胃黏膜炎症，促进肠上皮化生，替代功能性壁细胞进一步降低胃酸，促使硝酸盐降解为亚硝酸盐、亚硝酸胺而致癌[13]。传统的中医认为“邪之所凑,其气必虚”，而H.pylori应属中医“邪气”“热毒”范畴, 当人体免疫力下降，脾胃虚弱时，胃黏膜防御功能受损，因此脾胃虚亏是H.pylori感染的前提[14]。同时H.pylori经口侵入，犯于脾胃，易于化热,致患者有胃热表现。“邪之所凑,其所必虚”，一方面脾胃湿热利于H.pylori的侵入繁殖,另一方面H.pylori感染导致脾胃功能下降,脾胃湿热进一步加剧[15]。本研究结果显示，脾胃湿热证患者H.pylori阳性率最高，为62.07%，高于脾胃虚弱证、肝胃不和证、胃阴不足证。但5种证候H.pylori感染程度比较差异无统计学意义，可能与H.pylori感染与慢性胃炎的关系已阐明，慢性胃炎患者多接受过规范的H.pylori根除治疗有关，因此从5种证候患者H.pylori感染率和严重程度看，相关性不大。

综上所述，CAG的发生和发展是多因素共同作用的结果,胃黏膜病理变化与中医证候有一定的相关性，可作为中医证候的客观参考，但与H.pylori感染及感染严重程度关系不大。