延续护理对老年慢性阻塞性肺疾病患者心理健康和自我护理能力的影响

辛晓燕，耿 莹，李宪红，江 溦

(南京中医药大学江阴附属医院，江苏 江阴 214400)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是呼吸内科常见病症，由于大气污染和老龄化社会来临，我国老年COPD发生率持续上升，严重干扰老年患者的日常生活，影响其心理健康，增加社会、家庭负担，已成为不可忽视的重大社会问题[1]。目前，COPD尚无法治愈，病情迁延，患者易滋生自卑、焦虑、抑郁、悲观等不良情绪，治疗宗旨是缓解临床症状，减少疾病恶化风险[2]。由于老年患者普遍缺乏自我护理能力，内心渴望获得相关防治知识，故护理干预在老年COPD的治疗、预后等方面具有重要作用[3]。延续护理起源于国外上世纪90年代末期，是我国“十二五”规划中护理专业的重要课题，在改善COPD患者肺功能[4]和生活质量[5]等方面效果显著。本研究拟探讨延续护理对老年COPD患者心理健康和自我护理能力的影响，为患者出院后的病情控制提供参考。

1 临床资料

1.1一般资料 选择2015年2月—2017年2月南京中医药大学江阴附属医院呼吸科收治的80例老年COPD患者，均符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》(2013年)[6]诊断标准。纳入标准：①年龄>65岁，生活自理；②认知能力正常，语言表达、沟通能力正常；③ COPD稳定期；④居住在江阴市，可进行家访。排除标准：①肺癌、支气管哮喘、肺部手术史以及恶性肿瘤；②严重心、肝、肾等脏器功能障碍；③精神、心理疾病，无法完成问卷调查；④全身状况较差，生活无法自理。脱落标准：①护理干预依从性差；②疾病急性发作，或并发其他疾病；③随访中断(电话、QQ、微信、家访等)。随机均分为对照组和研究组。研究组40例，脱落7例，其中2例护理干预依从性差，2例急性发作，1例并发良性前列腺增生症，2例随访中断，共有33例入组；对照组40例，脱落6例，其中2例护理干预依从性差，2例急性发作，1例并发急性胆囊炎(腹腔镜下胆囊切除术)，1例随访中断，共有34例入组。2组患者性别、年龄、文化水平、体质量指数、病程、合并症比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。本研究经南京中医药大学江阴附属医院伦理委员会批准，并与患者及其家属签署同意书。

1.2方法 住院期间，2组均给予呼吸内科常规护理，如抗感染、氧疗、解痉、祛痰等治疗护理、健康教育、呼吸功能锻炼、饮食指导和心理干预等；出院后，对照组不主动采取护理干预措施，但接受电话、QQ、微信、电子邮箱等途径的健康咨询，并给予康复指导等，研究组在对照组的基础上实施延续护理，具体措施如下。

1.2.1组建延续护理团队 总共7人，其中副主诊医师1名，副主任护师1名，主管护师2名，护师1名，心理医生1名，营养师1名。团队建立“COPD康复”QQ群和微信群，患者和/或家属入群，团队每两周更新发布有关COPD相关知识，及时回复问题并给予个体化答疑与指导。

表1 2组一般资料比较

1.2.2延续护理方式 主要是电话随访、家访、网络随访(QQ、微信、电子邮箱)等，其中电话随访每周进行1次，家访每月进行1次，网络随访每日进行1次(主要询问谁需要医学帮助)。

1.2.3延续护理内容 ①病情指导：提醒患者按时服药，每日进行呼吸功能锻炼(缩唇呼吸、腹式呼吸、家庭氧疗以及步行、太极拳等)，合理使用气雾剂。②心理辅导：随访时注重语气、语调，多运用肢体语言，尊重、理解患者，鼓励患者或家属在群里踊跃发言，并适时予以肯定和鼓励，逐步树立积极、向上的康复心态。耐心倾听患者诉说，采用通俗易懂的语言解答患者疑问，表扬患者的毅力和康复锻炼行为，指导家属协助、监督患者康复锻炼，并给予充分的情感支持。③提高自理能力：加强COPD知识培训，提高患者的认知能力和肺康复能力，鼓励患者自主进行康复锻炼，力所能及做些日常家务工作，纠正不良生活方式，如辛辣饮食、熬夜、饮酒、吸烟等，根据患者兴趣爱好制定个体化的体育锻炼方案。④饮食指导：参照患者饮食结构和饮食习惯，结合全身营养状态，营养师制定个性化的营养配餐方案，坚持低盐、高蛋白、低糖、高纤维素饮食，避免油腻、辛辣的食物，养成每日吃水果、喝水1000～1500 mL的习惯，多吃时令蔬菜等。⑤家属指导：每次随访内容均让家属参与，使其协助护理人员进行患者的家庭管理，监督服药、呼吸功能锻炼、家庭氧疗、生活能力训练和科学饮食等，提供亲情关怀，适时疏导不良情绪等。若发现患者病情、心理有特殊变化，及时联系护理团队。

1.2.4质量控制 研究开始前2周，延续护理团队均培训延续护理内容、方式，掌握各种量表评价标准，安排团员记录电话随访、家庭随访、数据采集等信息以及管理QQ群和微信群，保证延续护理质量。由培训合格的护理人员(未参加本研究)收集、归纳、录入研究数据，保证研究数据的客观、真实、完整，避免研究人员的主观因素干扰。

1.3观察指标 比较2组护理前、护理后1个月、护理后3个月、护理后6个月心理健康和自我护理能力(ESCA)。心理健康采用焦虑自评量表(Self rating Anxiety Scale，SAS)和抑郁自评量表(Self rating Depression Scale-SDS)[7]表示，均包含20个条目，其中正向评分和负项评分各为10个条目，每个条目有4个选项，每项均采取4级评分法，总分×1.25，取其整数即为标准分[7]。其中SAS评分小于50分为正常，50～60分为轻度焦虑，61～70分为中度焦虑，71分及以上为重度焦虑；SDS评分小于50分为正常，50～59分为轻度抑郁，60～69分为中度抑郁，70分及以上为重度抑郁。自我护理能力采用自我护理能力测定量表(the exercise of self-care agency,ESCA)表示，含有自我责任感、自我护理知识、自我护理概念、自我护理技能4个项目，43个条目，其中正向评分32条，负项评分11条，每个条目均采取5级评分法(0～4分)，总分为172分，分数越高代表自我护理能力越强[8]。

2 结 果

2.1心理健康比较 护理前2组SAS、SDS评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；护理后1，3，6个月2组SAS、SDS评分均较护理前明显降低(P均<0.05),且研究组SAS、SDS评分均明显低于对照组(P均<0.05)。见表2。

2.2自我护理能力比较 2组护理前、护理后1个月ESCA各项(自我责任感、自我护理知识、自我护理概念、自我护理技能)评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；2组护理后3，6个月ESCA各项评分均较护理前明显增加(P均<0.05),且研究组护理后3，6个月ESCA各项评分均高于对照组(P均<0.05)。见表3。

表2 2组护理前后心理健康情况比较分)

表3 2组护理前后自我护理能力比较分)

组别n自我护理概念护理前护理后1个月护理后3个月护理后6个月FP自我护理技能护理前护理后1个月护理后3个月护理后6个月FP研究组3316.18±4.6717.27±5.0622.42±4.3224.64±3.7127.1790.00029.76±8.4431.24±7.9036.82±7.0538.79±8.299.8400.000对照组3416.68±3.9116.97±3.6119.97±4.8522.38±4.1614.3480.00028.44±7.9930.09±7.8632.82±7.5234.62±8.054.1420.000t0.4700.2822.1852.3380.6560.6002.2412.089P0.6400.7790.0330.0220.5140.5510.0280.041

3 讨 论

COPD病情迁延、易反复，很难治愈，虽经住院系统治疗、护理，但出院后由于患者缺乏持续的护理指导导致稳定期康复效果欠佳，内心更易滋生焦虑、抑郁、悲观等负性情绪，影响心理健康[9]，甚至引发病情急性发作，再次入院。老年患者免疫功能相对低下，机体抵抗力较差，且认知能力、医疗依从性等相对较弱，需要在饮食、心理、肺功能锻炼、自我护理能力等方面给予干预，方能更好地巩固治疗效果，改善生活质量。可见，老年COPD患者出院后给予护理干预具有重要的临床意义。延续护理是在整体护理和人文关怀理念基础上，为出院患者提供的延伸护理服务，满足了慢性疾病患者出院后的康复需求[10]，护理内容涵盖出院指导、出院后的持续指导与随访等。大量研究证实，延续护理在控制COPD病情、改善患者生活质量、降低医疗费用等方面具有显著效果[11-12]。

COPD是一种身心疾病，患者不仅心悸、气急、胸闷、呼吸困难，而且还伴有一定的负性心理，如焦虑、抑郁、自卑等，故在改善临床症状的同时，加强老年COPD患者的心理干预至关重要。本研究显示，2组护理前SAS、SDS评分比较差异无统计学意义；护理后1，3，6个月研究组SAS、SDS评分明显少于对照组，提示延续护理可显著改善老年COPD患者出院后的焦虑、抑郁状态，提高其心理健康水平。其原因可能是：①延续护理团队为患者的心理健康服务提供了医学保障，可满足患者的病情康复、饮食、心理等需求。②通过电话、网络、家庭随访等途径主动关心患者康复情况，并能及时答疑，解决患者躯体、心理、精神、家庭等方面的问题，解除了患者的后顾之忧。③家属参与护理干预，可实时、动态地观察患者的情绪、心理变化，协助护理团队疏导不良心理，并及时反馈给护理团队，有利于针对性、个性化心理干预，避免不良情绪的恶化、蔓延。研究表明，延续护理可提高患者对COPD的认知能力和康复信心，有利于提高COPD出院患者的治疗依从性，从而取得较为理想的治疗效果，降低再次入院次数[13]。另外，延续护理还能改善肺功能，提高生活质量等[14]。患者病情的改善和生活质量的提高，客观上亦有利于心理健康的改善。研究组在延续护理团队支持下，为出院患者提供用药、肺功能康复锻炼、饮食、生活方式等康复指导，可有效缓解临床症状，减少急性发作，增强了康复信心。

自我护理能力是患者为维持身体健康所采取的措施，其高低直接关系到患者的健康和幸福，影响慢性疾病的预后和康复。研究显示，COPD患者自我护理能力处于中等水平，并与疾病知识、自我概念、社会支持、职业状态等密切相关，需要护理人员的干预才能更好地促进身心康复[15]。但老年患者掌握COPD知识有限，且机体抵抗力不强，常需被人照顾，自我护理意识和能力不足，特别是出院后，自我护理能力状况不乐观，需要护理干预指导。本研究表明，护理前、护理后1月2组ESCA的自我责任感、自我护理知识、自我护理概念、自我护理技能评分比较差异无统计学意义；护理后3，6个月研究组ESCA各项评分均高于对照组，说明延续护理可提高老年COPD患者的自我护理能力，与陈秀红[16]研究的结果一致。分析其原因，可能是：①延续护理团队提供多种途径的健康教育，提高了患者及家属的认知能力，如建立QQ群、微信群，定期更新病情防治、康复知识，并在线及时解答患者及家属问题；定期电话、家庭随访，加强与患者及家属的沟通，弥补出院后患者获取知识途径的匮乏等。②延续护理可改善患者的生活方式，提高肺功能康复的意识与技巧，增强患者对自身行为的管理，同时，家庭成员参与护理干预，有利于监督患者不断增强自我护理能力。徐常丽[17]认为COPD合并呼吸衰竭患者出院后医疗依从性差，不能遵医嘱服药、锻炼，自我管理能力不足，运用延续护理则明显提高自我管理能力，有利于病情控制与康复。本研究采取多种形式的延续护理，严格遵循护理干预计划，从病情控制、呼吸功能锻炼、心理辅导、营养支持、家庭关怀等方面逐步提高患者的生活能力、管理能力等，故能较好地提高自我护理能力。

本研究表明，延续性护理可降低老年COPD患者SAS、SDS评分，改善心理健康水平，提高ESCA的自我责任感、自我护理知识、自我护理概念、自我护理技能评分，提高了自我护理能力，值得在COPD患者出院后的护理中应用，具有较大的推广价值。然而，由于本研究样本量偏少，医务人员相对不足，延续护理的方式、内容等仍待完善，可能会对本研究产生一定影响。但随着医疗卫生事业发展，延续护理必将在慢性病的防治过程中起着越来越重要的作用。