卵圆孔未闭致精神异常1例

周振东 李亚平 刘群会 黄本艳 张宏伟 张刚成 沈群山

作者单位：445000 湖北恩施，恩施州中心医院神经内科（周振东、刘群会、黄本燕）；武汉亚洲心脏病医院先心病中心（李亚平、张刚成、沈群山）；恩施华龙总医院心内科（张宏伟）

1 临床资料

患者 女，33岁，未婚。因“发作性精神异常12年，再发1 h”于2016年12月3日来恩施州中心医院就诊。患者于12年前无明显诱因出现精神异常，表现为胡言乱语、夹杂垢语、语无伦次、言语间无逻辑性，伴有肢体不自主运动、颤抖，偶伴“手舞足蹈”现象，还偶有幻听、幻视；无抽搐、流涎、凝视、大小便失禁。发作持续时间为十几分钟至30 min不等，最长持续时间约为2 h，未给予特殊治疗，可自行缓解。后每年发作3～5次，症状缓解后有头晕、嗜睡，约3～4 h后可恢复正常，对发作过程有记忆。曾反复至多家医院行头部磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、脑电图、脑电地形图、24 h动态脑电图、心电图、24 h动态心电图、肝功能、肾功能、甲状腺功能、电解质检查，均未见明显异常。曾遵医嘱口服过抗癫痫药物丙戊酸镁250 mg、每日2次，维持半年，效果不明显后停药；后又遵医嘱口服抗精神异常药物帕罗西汀20 mg、每日1次，氟哌噻吨美利曲辛10.5 mg、每日2次，阿立哌唑10 mg、每日1次，维持两年半，效果不明显后停药。本次入院前1 h上述症状再次发作，遂经急诊送入本院。既往有慢性咽炎史，否认脑外伤史。家庭和睦，幼年时期无不良刺激事件发生。平素个性不偏激、不固执，性格文静，有礼貌，工作压力大时有轻微焦虑、失眠现象。入院查体：躯体及神经系统均无阳性体征。住院期间常规采血检查未见明显异常。症状发作时检查脑电图无异常，动态脑电图监测无异常。头部MRI提示点状缺血灶，脑白质变性改变（图1）。脑动脉造影显示无异常。超声心动图检查提示卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO）。术前静息状态下行经颅多普勒超声发泡试验，未见异常信号（图2）；Vasalva动作后行经颅多普勒超声发泡试验，可见雨帘状信号（图3）。术前行右心声学造影试验，监测到大量气泡（图4）。在做Vasalva动作时，经颅多普勒超声发泡试验监测到大量右向左分流的微栓，可诊断为PFO［1-2］。再次反复询问病史，患者幼时患慢性扁桃体炎未经手术治疗，后经常工作在空气流通性差的会议室，导致慢性咽炎加重，常有干咳。大多数精神异常发作前都伴有咽炎症状，干咳明显加重，类似Vasalva动作。经临床综合评估，并与患者及其家属充分沟通后，决定通过介入方式封堵卵圆孔。

2016年12月10日在X线透视下封堵卵圆孔［3］。选用25/25 mm卵圆孔封堵器（华医圣杰，中国），术中以80～100 U/kg的剂量给予肝素，封堵后经普通超声证实封堵器位置良好，无残余分流，拔出鞘管，压迫止血，安返病房。术后第2天超声心动图提示，房间隔处可见封堵器回声。给予阿司匹林 100 mg、每日1次，波立维75 mg、每日1次口服，停用抗精神疾病药物。术后1周因用力咳嗽发生一次持续约1 min的短暂性幻视，后自行缓解。无精神异常发作1周后准许出院，嘱患者在术后6个月内遵医嘱口服阿司匹林100 mg、每日1次。术后3个月复查右心声学造影试验，未见异常声影（图5）；复查经颅多普勒超声发泡试验，未见异常信号（图6）。随访至术后9个月，仍有阵发性干咳，但再无精神异常发作。2年后进行电话随访，症状未再发作。

图1 头部磁共振成像提示点状缺血灶，脑白质变性改变

2 讨论

卵圆孔是胎儿心房间的正常通道。胎儿出生后左心房压力升高，致使左侧原发隔紧贴右侧继发隔，卵圆孔发生功能性闭合。3岁以上幼儿卵圆孔仍未闭合称为PFO［4］。统计显示，约1/4的成人有PFO，其中无临床症状的患者占绝大多数［5］。存在PFO的患者，在做Valsalva动作、尖叫、咳嗽、排便等导致胸腔压力升高的动作时，右心房压力大于左心房，出现显著的血液右向左分流，导致血液氧含量降低。含有较多代谢产物和微栓子的右心房血液脉冲式进入左心房，之后进入体循环。尽管脑血流量仅占心输出量的20%，但由于大脑的敏感度，易出现各种脑部异常疾病，如卒中、偏头痛、精神异常、低氧血症等［5］。许多临床观察证明，封堵卵圆孔可降低脑血管事件的发生［1-2］。PFO引起精神异常的病因尚未明确，临床上引起精神异常的常见病因有精神刺激、遗传因素、应激状态、性格缺陷、躯体因素、社会心理因素及生物化学因素。脑内许多神经递质含量异常亦可导致精神异常，如5-羟色胺、多巴胺、乙酰胆碱、缓激肽等［6］。目前已知颅脑缺氧也是造成精神异常的重要因素之一［7］。

推测PFO引起发作性精神异常的可能机制为血液右向左分流导致脑缺氧。当脑组织缺氧时产生大量氧自由基（氧自由基对脑细胞的损伤是通过生物膜不饱和脂肪酸脂质的过氧化反应引起的）。而中枢神经系统含有丰富的不饱和脂肪酸，故更易发生过氧化反应。大量的氧自由基会造成大脑结构和功能损伤，影响大脑皮质的整合功能，从而会造成头痛、头部重压感、注意力不集中、定向力障碍、主动性差、失眠、性格改变、易激动、焦虑、恐惧或欣快、躁动，以致出现幻听、幻视等感知觉障碍及各种妄想［8-10］。

图2 术前静息状态下行经颅多普勒超声发泡试验，未见异常信号

图3 术前Vasalva动作后行经颅多普勒超声发泡试验，可见雨帘状信号

图4 术前右心声学造影，监测到大量气泡

图5 术后右心声学造影，未见异常声影

图6 术后行经颅多普勒超声发泡试验，未见异常信号

缺氧会引起颅内5-羟色胺含量降低，导致精神异常［11］。5-羟色胺的前体是色氨酸，色氨酸经两步酶促反应（羟化和脱羧），生成5-羟色胺，这些过程均需要氧的参与［12］。颅内缺氧的状态下，产生的5-羟色胺减少，而周围脉管系统的5-羟色胺无法通过血-脑屏障，可能引起精神异常［13］。

PFO右向左分流导致颅内微环境的变化，可能引起多巴胺系统功能异常从而导致精神异常［14-15］。现已有研究证实多巴胺系统功能异常与精神分裂有关［16］。但PFO右向左分流是否会导致多巴胺系统功能的变化，仍值得进一步探究。