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心肌核素显像指导下尼可地尔治疗冠状动脉慢血流1例

2019-01-10孟晶晶石会强许立刚姚建奇

中国介入心脏病学杂志 2018年12期
关键词:核素尼可地尔心尖

王 苏 孟晶晶 王 茜 石会强 许立刚 姚建奇 孙 涛

作者单位:100029 北京,首都医科大学附属北京安贞医院心内科(王苏、王茜、孙涛),核医学科(孟晶晶);河北省保定市唐县康定医院内科(石会强);河北省保定市第三中心医院心内科(许立刚);山西省长治市首钢长钢医院心内科(姚建奇)

1 临床资料

患者 男,43岁。主因“间断心悸1个月,发作性胸痛5 d”于2017年6月23日入首都医科大学附属北京安贞医院心内五科。患者入院前1个月多于早餐后心悸,持续15 min左右自行缓解。当地医院行24 h动态心电图检查示频发室性早搏,予美西律、美托洛尔等药物治疗后症状改善。入院前5 d无诱因突发胸痛,约10 min自行缓解。既往高血压病4年,曾行CT检查疑诊嗜铬细胞瘤,规律口服厄贝沙坦氢氯噻嗪治疗,血压控制满意。吸烟史20年,每日约20支。入院查体无阳性发现。超声心动图示:左心室舒张功能减低,左心室射血分数58%,左心室舒张期末内径49 mm。心电图示:窦性心律,频发室性早搏。低密度脂蛋白胆固醇1.78 mmol/L。初步诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病,不稳定型心绞痛,频发室性早搏,高血压病。入院给予口服阿司匹林100 mg、每日1次,氯吡格雷75 mg、每日1次,匹伐他汀2 mg、每晚1次,厄贝沙坦氢氯噻嗪150 mg/12.5 mg、每日1次,美托洛尔12.5 mg、每日2次,美西律150 mg、每日3次,及皮下注射依诺肝素钠6000 AxaIU、每12 h 1次治疗。

患者2017年6月27日于局麻下行冠状动脉造影检查示:前降支散在斑块,左主干、回旋支及右冠状动脉未见异常,三支血管血流心肌梗死溶栓试验(thrombolysis in myocardial infarction,TIMI)Ⅱ级,三支血管对比剂由血管开口至血管末端校正TIMI血流均超过27帧。为进一步评估心肌缺血情况行静息+运动负荷心肌核素显像结果示:心电图运动负荷试验阴性;左心室心尖、前壁心尖段心肌轻度缺血;左心室整体运动负荷和静息状态下收缩功能正常,运动负荷左心室射血分数较静息状态下降低;运动负荷状态下舒张功能受损,静息状态下舒张功能正常;左心室心腔运动负荷状态下短暂性增大(短暂性缺血性扩张比值1.55),舒张末期容积增大(图1);静息状态下核素检测左心室射血分数为50%。患者出院后规律服用尼可地尔5 mg、每日3次,阿司匹林100 mg、每日1次,匹伐他汀2 mg、每晚1次,厄贝沙坦氢氯噻嗪150 mg/12.5 mg、每日1次,美托洛尔12.5 mg、每日2次,美西律150 mg、每日3次。2017年12月5日复查静息+运动负荷心肌核素显像结果示:心电图运动负荷试验阴性;左心室心尖、间隔心尖段轻度心肌缺血(图2)。较前次检查心肌灌注、心室收缩同步性、心脏收缩功能等明显改善(表1)。患者自述心悸症状较前减轻,未再发作胸痛。

图1 治疗前心肌核素显像检查显示负荷状态下左心室舒张末期容积增大

图2 治疗后心肌核素显像检查显示左心室心尖、间隔心尖段心肌轻度缺血,负荷状态下心腔未见明显增大

表1 治疗前后静息状态+运动负荷状态心肌核素检查结果对比

2 讨论

冠状动脉慢血流(coronary slow flow,CSF)这一概念于1972年由Tambe等[1]首次提出,是指冠状动脉造影中未发现显著病变,且除外冠状动脉痉挛、扩张、气体栓塞、溶栓后、冠状动脉旁路移植术后、心肌病、瓣膜病、风湿免疫性疾病等情况而发生的冠状动脉远段血流灌注延迟的现象。CSF既往由TIMI血流标准评价,TIMI血流Ⅱ级(冠状动脉对比剂到达远段血管超过3个心动周期)即可诊断为CSF。目前这一标准已由Gibson等[2]提出的校正TIMI帧数所取代,即在30帧/s的采集速度下,冠状动脉血流由血管开口至血管末段超过27帧(校正帧数)即可诊断为CSF。

CSF的病因及机制尚不完全明确,目前各类研究认为其存在很多危险因素,如性别、年龄、肥胖、吸烟、高密度脂蛋白胆固醇降低、高尿酸水平[3]、高同型半胱氨酸水平[4]等。其病理学机制主要有微血管病变和血管内皮细胞功能障碍[5-6]。Mangieri等[7]对CSF患者进行心肌活检发现其细胞水肿、毛细血管损伤、微血管管腔变小,这些改变增加了血管远段阻力,从而导致了慢血流。Celebi等[8]则发现,CSF患者的血浆内皮素-1水平较正常人群明显升高,而内皮型一氧化氮合酶水平则较正常人群显著降低。内皮素-1的升高与一氧化氮合酶的降低导致了血管收缩及舒张失衡,可能是造成CSF的一个重要原因。CSF其他病理学机制还包括慢性炎性反应、冠状动脉粥样硬化及血液成分异常等[9-10]。

CSF患者的治疗不同于冠心病治疗,其主要治疗目标为改善微循环、改善内皮细胞功能。目前临床上常用的主要有他汀类药物、硝酸酯类药物、抗血小板药物、钙离子通道阻滞药、β阻滞药、曲美他嗪等[11],但其效果在不同报道中差异较大,且未有大规模临床研究证实。近期国内上市的新药尼可地尔具有多种上述药物的作用,通过开放腺苷三磷酸 (ATP)敏感的钾离子通道,抑制电压依赖的钙离子内流,舒张冠状动脉阻力血管及微血管;同时尼可地尔可以增加内皮细胞一氧化氮合酶的合成,促进一氧化氮的释放,松弛血管平滑肌,解除冠状动脉痉挛。在本报道中患者口服尼可地尔治疗6个月后复查心肌核素显像,发现心肌灌注情况较前好转,且心室收缩同步性亦较前改善,射血分数略有上升,为尼可地尔有效治疗CSF提供了有力的心肌核素显像方面的证据。

由于CSF所致心肌缺血的机制与冠状动脉狭窄所致心肌缺血不同,故其评估及治疗方式也有很大不同。目前,除冠状动脉造影外,负荷超声心动图、心肌核素显像均被认为可以用于诊断CSF,其诊断阳性率可达77.3%[12]。但超声心动图检查在不同操作者间一致性较差,而心肌核素显像为应用软件自动勾画感兴趣区,重复性较好,故这一检查对评估CSF患者的心肌缺血情况有很高价值,有望成为诊断、治疗、评估CSF预后的工具。

目前,CSF正越来越多地被心血管医师所重视,其可能的病理机制及治疗方法正在被广泛讨论。同时,心肌核素显像在CSF相关领域也正得到更多的关注。希望在不久的将来,借由心肌核素显像、冠状动脉造影和新型药物,CSF的诊疗过程变得简单、明确、规范。

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