食管裂孔疝补片修补术后补片侵蚀一例

2019-01-10傅晓键花荣姚琪远

中华胃食管反流病电子杂志 2018年2期

傅晓键花荣姚琪远

据文献报道，单纯缝合修补食管裂孔疝的术后复发率高达42%，指南推荐对于较大的食管裂孔疝进行补片加强，可以降低短期术后复发率。但是补片相关的并发症随之而来，本例病例为食管裂孔疝补片修补术后补片侵蚀食管。

病例资料患者，女性，72岁，约3年前因咳嗽至外院就诊，X线发现食管裂孔疝，无反流、胃灼热、进食困难等不适，2015年4月外院行腹腔镜下胃底折叠术+食管裂孔疝补片修补术。手术顺利，术后顺利出院。术后进食半流质尚可。2015年7月患者开始出现进食困难及反流症状，口服胃动力药后症状反复，未完全缓解。2016年10月外院行食管钡餐检查及胃镜检查，发现食管下段不畅及积液，食管下端见补片残留。2017年2月进食困难症状加剧，外院再次行胃镜检查，提示食管下段狭窄，管腔变细扭曲，此时超细胃镜尚可通过，继续保守治疗，效果不佳，体重下降明显。2017年10月外院再次行内镜检查，此时网状物已堵塞贲门口，内镜无法通过，尝试圈套器数次无法拔出。患者术后30个月体重下降约30 kg。为进一步诊治求诊于复旦大学附属华山医院。

患者入院后完善相关检查后于2017年11月行腹腔镜结合内镜异物取出术+食管缝合修补术。

术中情况术中发现贲门周围粘连致密，补片围绕食管裂孔与食管右下向上至左上方约3/5圈粘连侵蚀，大部分补片侵蚀入食管内，术中胃镜确认侵蚀的补片位于贲门上方2 cm处。将补片完整去除后，将胸段食管游离5 cm，置入胃管后将缺损的食管间段缝合，胃镜确认吻合口通畅，充气确认无漏气(图1～3)。手术顺利结束。术后情况术后患者予禁食，留置胃管，肠内营养，术后第7天行水剂造影，未见吻合口瘘，予拔除胃管，流质饮食，2 d后禁食半流质饮食，进食正常，无吞咽困难、反酸、胃灼热等症状，顺利出院。术后4个月电话随访，患者进食正常，无需口服胃动力药，无胃灼热、反酸、恶心、吞咽困难等不适。

讨论据文献报告，单纯缝合修补食管裂孔疝的术后复发率高达42%[1-2]。其与很多因素有关，主要是膈肌脚处没有足够结实的筋膜组织，缝合膈肌脚的张力较大[3]。故对于较大的食管裂孔疝或者膈肌脚薄弱、缝合张力大的患者，指南建议使用补片加强修补，可以降低术后短期复发率，这样可以将复发率降至0～24%[3-4]。

由于补片的使用，随之而来的是补片相关并发症的出现。由于大多是都是病例报告，故关于补片相关的并发症的具体发生率尚未可知，但是严重的并发症的发生率约1.3%～20%[5-6]，其发生的时间1～120个月，平均17.3个月[7]。

关于补片相关的并发症，目前已有关于补片相关的并发症的报道中有补片侵蚀食管、胃、主动脉，食管下段的狭窄，心脏填塞，窦道行成等，而最常见的就是补片对食管及胃的侵蚀，其发生率高达2.3%[8]。食管的裂孔与呼吸时膈肌的运动，食道的蠕动，心脏的活动，体味的改变以及咳嗽或呕吐时腹腔压力的变化均有一定的联系，故而以上这些因素的叠加可能导致修补材料对胃及食管的侵蚀[1,8-9]。

关于补片的形状，以往的报道中各种形状都有，马蹄形、心形、U形、环形等。Jansen[9]通过兔子的一些动物实验指出，环绕食管的补片由于其慢性反应，其侵蚀食管的概率更高。从以往的并发症报道看，环形补片的补片侵蚀的病例较多[7]。

关于修补材料，目前有文献报告，使用生物补片，例如猪小肠黏膜下来源的补片(SIS)，可以降低术后感染以及侵蚀的发生率[7]。1个前瞻性随机对照研究比较SIS与单传缝合修补食管裂孔疝，6个月通过影像学检查的复发率(9%比24%)[10]，但是缺少长时间随访的数据。有些专家认为生物补片的组织强度不够，故而目前使用较多的仍然是不可吸收的材料[9]。目前使用较多的有聚丙烯、PTFE材料以及复合材料，PTFE材料相对聚丙烯材料可以减少腹腔粘连以及补片的侵蚀的发生率[7,10-11]。

补片侵蚀没有一定特异性的症状，常见的有吞咽困难、胃灼热、胸痛、体重下降等[7]。关于处理，少部分患者不需要进行手术处理，只有极少的可以通过内镜下完整去除补片，大部分需要通过手术治疗[12]，严重时需要行食管切除术甚至全胃切除术[5,10,13]。

本例患者术后3个月开始出现进食困难，直到术后18个月随访时发现补片侵蚀至食管中，发现时间与文献报道基本一致。术后患者通过腹腔镜及内镜联合手术，完整去除了补片。术后随访4个月，无进食困难、反流等症状，期待更长时间的随访结果。