Barrett食管、糜烂性食管炎和非糜烂性反流病食管酸暴露及食管动力学分析
2019-01-10美丽克扎提安扎尔米热阿依阿不都哈的尔高峰
美丽克扎提·安扎尔 米热阿依·阿不都哈的尔 高峰
根据食管黏膜的内镜表现,胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)被分为3种亚型：非糜烂性反流病(non-erosive reflux disease,NERD)、糜烂性食管炎(erosive esophagitis,EE)以及Barrett食管(barrett esophagus,BE)[1],他们也被认为是同一疾病谱(GERD)中程度递进的病变[2-3]。本研究通过比较3种不同亚型GERD患者的食管酸暴露和食管动力学特点,进一步探讨酸反流在GERD发展机制中的作用及3种疾病对食管动力学的影响,为GERD的临床诊治提供参考。
资料与方法
一、对象
选取2015年12月至2017年12月，新疆维吾尔自治区人民医院90例GERD患者的临床资料,根据其临床诊断和(或)内镜检查结果分为3组,其中BE组28例,年龄(52.45±11.48)岁；EE组35例,年龄(50.42±12.12)岁；NERD组27例,年龄(51.20±13.28)岁。通过分析其食管24 h pH监测与高分辨率食管测压(high resolution manometry,HRM)结果分别评价患食管酸暴露及食管动力学特点。
纳入标准：(1)年龄>18岁；(2)根据GERDQ量表进行胃食管反流相关症状评分后诊断为GERD；(3)无上消化道手术史；(4)完成上消化道内镜、食管24 h pH监测及HRM检查；(5)HRM检查结果无贲门失弛缓症、巨大食管裂孔疝、胡桃夹食管等原发性食管功能异常；(6)内镜检查未发现食管、胃占位性病变。除以上标准外,各组患者入选条件分别为,BE组：符合Barrett食管内镜和(或)病理学诊断标准[4]；EE组：内镜结果符合食管炎洛杉矶诊断分级标准[5]；NERD组：内镜检查结果阴性。本研究所有患者均知情并签属知情同意书。
二、方法
1. 食管24 h pH监测：进行食管24 h pH检查前5 d停用任何抗酸、抑酸类制剂。开始检测前,先将电极分别置于酸、碱液进行示数校对,后将电极安装在便携式测酸记录仪上,后将电极导管通过患者通畅的鼻腔插入食管内,并确保其低点固定于于食管下括约肌以上5 cm处,后固定导管。详细告知受试者注意事项,并嘱受试者除酸性、碱性饮食外可正常饮食,并要求其记录期间进食、平卧及出现胃食管反流症状的时间。24 h监测结束后拔出导管后上传数据,分析并报告结果[6]。
2. 高分辨率食管测压：开始进行HRM检查前,研究对象需禁食至少8 h且此前5 d内未服用促动力剂、钙离子通道阻滞剂、硝酸甘油等可能影响食管动力的药物。记录数据前,先使用外加压力对仪器传感器进行校准,后被检者取坐位,从一侧通畅鼻孔将HRM导管经插入,确保一个测压通道位于食管上括约肌上端及食管下括约肌或膈肌以下2 cm处,成功插管后嘱受试者仰卧,对导管进行再次固定,并给予受试者1～3 min的适应时间。之后要求受试者在避免吞咽动作的前提下平稳呼吸约30 s,记录食管静息状态的压力,而后每隔30 s嘱受试者湿咽5 ml温水,每次吞咽后不可再做吞咽动作,该过程反复10次。完成监测后拔出导管,分析并报告结果[7]。
三、统计学分析
结 果
一、一般情况比较
根据患者的临床诊断、GERDQ评分及内经检查等结果将患者分为3组，3组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05，表1)。
表1 3组患者一般资料比较
表2 3组食管酸暴露评价比较[M(P25,P75)]
注：BE为Barrentt食管 EE为糜烂性食管炎 NERD组为非糜烂性反流病
表3 3组食管动力学比较
注：BE为Barrentt食管；EE为糜烂性食管炎；NERD组为非糜烂性反流病
二、3组食管酸暴露评价比较
EE组患者24 h食管pH监测中pH≤4(酸反流)、4
三、食管动力学特点
3组患者食管下括约肌(lower esophageal sphincter,LES)长度间并无显著差异,但较针对国人的已有研究数据[8-9]略低；BE组LES静息压及残余压较EE组和NERD组稍高,但差异无统计学意义(P均>0.05)；3组在食管远端收缩积分(distal contractile integral,DCI)上亦无明显差异(表3)。
讨 论
胃、十二指肠内容物反流入食管的现象被称为胃食管反流,它受上消化道解剖形态、饮食生活习惯以及精神心理因素的影响。尽管目前GERD发生发展的病理生理机制尚未明确,是其发病因素主要为食管动力学异常导致的清除功能减弱、胃酸分泌过多和胃排空时间延长以及胃食管粘膜保护屏障功能受损。
学界关于非糜烂性反流病、糜烂性食管炎和Barrett食管的关系一直存在争议,有观点认为三者病理生理、临床特征、自然预后等皆不同,因此互为独立亚型而不会相互转化[10-11]。然而大量研究也表明,他们可能是同一疾病谱(GERD)中程度递增的病变,Pace等[12]对33例监测出酸反流过度的NERD患者随访5年后发现,94.4%(17/18)进展为了EE,而在10年后几乎全部随访者发展为了EE甚至BE。
本研究将BE、EE及NERD组患者食管24 h pH监测对比后发现,尽管EE组酸反流、弱酸反流及总反流事件数较其余2组更高,但差异无统计学意义；3组在DeMeester评分上亦无显著差异,这与Michel等[13]关于食管酸暴露与内镜表现关系的研究结果相似。尽管酸反流在GERD发病中的作用已受公认,但弱酸和非酸对GERD进展的影响尚无定论。研究表明,NERD患者pH监测特点与GERD其它亚型相比,非酸反流现象,如胆汁、胰腺分泌物等可明显增加[14],而酸反流并无显著变化,这与本实验结果相符。由此我们推断,酸暴露水平或许并不是GERD发展进程中的主导因素,食管测酸检查在GERD临床亚型的鉴别方面并无显著意义。
在GERD发病过程中,膈肌与LES等因素扮演着重要作用,他们共同维持着正常胸腹腔压力差,辅助食管壁肌肉协调有序地蠕动收缩,正常的LES压力及其适时的开闭也保证了食管通道的单向性。而DCI作为评判食管蠕动及收缩力度的重要指标,对评价食管动力具有重要意义。本研究同时分析了不同亚型GERD患者食管动力学特点后发现3组在LES解剖长度、LES压力及远段食管收缩功能方面并无明显差异。据文献报道[15],糜烂性食管炎及非糜烂性反流病LES压力差异无统计学意义；吕勇等[16]也研究发现食管组织化生与食管动力之间并无相关,EE组、BE组间食管测压结果差异无显著性。虽然NERD、EE、BE被认为是GERD发展中3种递进的发展阶段,但其食管动力学特点并未随其内镜表现逐渐恶化而下降。这种食管组织学与动力学改变相分离的现象可能是由于不同个体对粘膜对同等刺激的反应不同,所造成的损伤亦不相同。总之,虽然3组GERD亚型在不同程度上均存在抗反流屏障功能减退,但不同程度的粘膜损伤对食管廓清功能可能并无直接影响。
综上所述,食管酸暴露及食管动力学特征在Barrett食管、糜烂性食管炎、非糜烂性反流病之间并无显著差异,对临床鉴别GERD亚型尚不具有参考价值,然而探明食管粘膜功能特点与内镜表现间的关系,仍有待大规模临床研究加以证实。
