小柴胡汤加减治疗不明原因发热的临床观察

牛立新,邓 军

(山西省临汾市中医医院,山西 临汾041000)

不明原因发热是指发热持续3周以上,体温超过38.3℃,经完整的病史询问、体格检查及常规实验室检查仍不能明确病因诊断者[1]。笔者采用小柴胡汤加减治疗不明原因发热45例,效果显著,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2015年3月至2017年12月在临汾市中医医院内科门诊及住院的45例不明原因发热患者。45例患者中,男24例,女21例;年龄8～67岁,平均(42.3±2.3)岁;病程最短3周,最长1年,平均(21.2±5.7)d;24例体温38.3～38.5℃,12例体温38.5～39.0℃,6例体温39～40℃,3例体温40℃以上,平均38.7℃。

1.2 纳入标准 就诊前均采用西药治疗3d以上;全部病例经血、尿、大便常规及生化检验、胸部DR片检查,均无异常发现。

1.3 排除标准 发热合并心脑血管疾病者;发热合并外伤者。

2 治疗方法

采用小柴胡汤加减治疗(广东一方制药有限公司中药配方颗粒制剂),处方:柴胡12g,黄芩片10g,党参片10g,清半夏10g,甘草片3g,生姜6g,大枣5g。加减:外感风热者加连翘15g,金银花15g;恶风较重者加荆芥10g,防风10g,紫苏叶10g;低热者(38.0℃以下)加地骨皮10g;高热者(39.0℃以上)加生石膏30g(先煎);食滞者加厚朴10g,鸡内金10g;便秘者加生大黄6g,枳实10g;暑湿者加藿香10g,佩兰10g。用法:每日1剂,颗粒剂,开水冲服,分早晚2次温服,每次服200mL。7d为1个疗程,连续治疗2个疗程。嘱患者避风寒,忌食辛辣刺激性食物。

3 疗效观察

3.1 疗效评定标准 痊愈:体温降至正常范围(36.0～37.2℃),伴随症状消失,停药后1个月随访未复发;好转:体温降至37.2～38.0℃,伴随症状减轻,停药后体温和症状又有反复;无效:体温、症状均无改善[2]。

3.2 结果 45例患者中,痊愈37例,好转5例,无效3例,总有效率为93.3%。

4 典型病例

患者,男,46岁,主诉“反复发热3个月”于2017年10月12日入住我科。患者3个月前无明显诱因出现发热,测体温38.5℃,就诊于我市多家医院,经血常规、尿常规、大便常规、胸片等检查,均无明显异常。自服感冒药(具体药物不详)后,体温下降,后又逐渐出现发热,此后反复不定时发热,每次发热持续时间不等,每月发热4～5次,发热前常出现关节酸痛,乏力,恶寒,头晕无咽痛、流涕,热退后一切正常。就诊于我市多家医院,化验肿瘤标志物、降钙素原、C-反应蛋白、风湿免疫13项等均提示正常。入院症见:发热,测体温38.9℃,关节酸痛,乏力,恶寒,头晕,午后潮热,纳差,无咽痛、流涕,无咳嗽、咳痰。患者既往无冠心病、糖尿病、高血压病史,无传染病史。否认手术史、外伤史,无输血史,否认外出旅居史,无家族遗传史。入院查体:体温38.9℃,心率86次/分,血压130/82mmHg(1kPa=7.5mm Hg),神志清,精神差,咽不红,扁桃体无肿大,全身皮肤黏膜未见黄染及出血点,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹软,全腹无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及。双下肢无水肿,舌质红,苔白厚腻,舌根苔略黄,脉滑数。辅助检查:血常规显示正常,胸部DR片显示正常。西医诊断:发热待诊。中医诊断:发热(邪热内郁)。中医治法:和解少阳,扶正祛邪。方用小柴胡汤加减。处方:柴胡18g,黄芩片10g,清半夏10g,生石膏30g,地骨皮10g,知母30g,藿香10g,紫苏叶10g,生黄芪30g,白术10g,防风9g,连翘12g。5剂,颗粒剂,每日1剂,300mL开水冲服,分早中晚3次服用。服药3剂后,患者无发热、关节酸痛,精神及食欲转佳,头晕、乏力缓解,仍诉午后潮热,舌红,苔白,脉滑。二诊予上方加青蒿20g,地骨皮加量至20g,继服3剂,患者无头晕、乏力,未再出现午后潮热,精神及食欲可,大小便正常。后又以原方3剂进行巩固治疗,病情好转后出院,电话随访至今未再出现发热。

5 讨论

正常人的体温受体温调节中枢调控,并通过神经、体液因素使产热和散热过程呈动态平衡,保持体温在相对恒定的范围内,当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢功能障碍时,体温升高超出正常范围,称为发热。不明原因发热是临床医学难题之一,其病因复杂多样,临床以感染性疾病、自身免疫性疾病、恶性肿瘤为三大主要病因。小柴胡汤出自《伤寒杂病论》,是和解少阳之主方,《伤寒杂病论》云:“伤寒中风,有柴胡症,但见一症便是,不必悉具。”仝小林教授认为,对于难治性发热巧用小柴胡汤,针对主要症状“不定时高热”重用柴胡,针对次要症状进行加减调理,则患者震源得定、里热得除、伏邪得透、气虚得顾[3]。方中柴胡为少阳专药,味苦而气质轻清,可疏少阳之郁,解在表之邪,为君药。黄芩苦寒,气味较重,能内泄少阳胆腑邪热,善清少阳相火,为臣药,配合柴胡,一散一清,外透内泄,和解表里,共解少阳之邪。半夏和胃降逆,散结消痞,为佐药,助君、臣药攻邪之用。人参、甘草为佐,生姜、大枣为使,益胃气,生律液,和营卫,既扶正以助祛邪,又实里而防邪入。如此配合,以祛邪为主,兼顾正气,诸药配伍严谨,相辅相成,寒热并用,辛开苦降,补泻兼施,既能清解少阳邪热,又能调畅气机,使六腑通畅,五脏安和,阴阳平衡,气血调和,从而发热消退,诸症消失[4]。现代药理学研究表明,黄芩有抗炎、抗变态反应、抗菌、解热等作用;柴胡有抗炎、解热、抗病原微生物、促进免疫功能等作用,是其和解表里功效的药效学基础[5]。小柴胡汤具有抗感染、提高免疫功能、抗肿瘤、抗应激等药理作用。临床中灵活运用经方及其配伍,可为中医辨治难治性疾病开拓治疗的新思路。