从“金郁泄之”辨治功能性便秘

王利广

(中国中医药出版社,北京100176)

功能性便秘属于功能性肠病,是指除外肠管器质性病变(如肠道肿瘤、息肉病变等)、全身系统性疾病(如帕金森、糖尿病等)及药物(如抗胆碱能药物)等继发性因素所致的便秘[1],临床表现为持续性排便困难、排便次数减少或有排便不尽感,其发病机制尚未明确。研究发现,原发性因素与盆底肌、腹肌、肛门内括约肌等肌肉功能障碍或不协调、直肠前突、肠道神经系统病变、菌群失调等有关;继发性因素与性别、年龄、遗传、生活环境、精神心理、行为方式、饮食结构、体质量、睡眠、教育程度等有关[2]。该病对患者的身心健康和生命质量造成了严重影响[3],因此针对该病的治疗越来越得到临床医师的重视。中医对功能性便秘的记载最早见于《黄帝内经》,《素问·举痛论》曰:“热气留于小肠,肠中痛,瘅热焦渴,则坚干不得出,故痛而闭不通矣。”本文以《黄帝内经》“金郁泄之”为理论依据,探讨其辨证思路及选方用药的方法。

1 从“金郁”认识功能性便秘

“金郁泄之”是《黄帝内经》中论述的五郁治法之一,出自《素问·六元正纪大论》:“帝曰:郁之甚者,治之奈何?岐伯曰:木郁达之,火郁发之,土郁夺之,金郁泄之,水郁折之。”论述了运气变化规律、胜复郁发情况的内容。后世医家进行了大量补充,如《类经》曰:“凡金郁之病,为敛为闭、为燥为塞之属也。其脏应肺与大肠,其主在皮毛声息,其伤在气分。”《赤水玄珠·郁证门》曰:“夫郁者,结滞而不通畅之谓,当升而不得升,当降而不得降,当变化而不得变化,所以为郁。”《医宗金鉴》曰:“凡金郁之病,燥为火困也。”《素灵微蕴》曰:“金郁于右而终夜不睡。”《医旨绪余》曰:“金郁泄之,金郁者,肺郁也。泄者,疏泄之谓也。金贵空清,壅塞窒密,则郁。故凡咳逆,喉疼声哑,胸满喘息,抬肩撷项,肌热,鼻塞呕脓,皆金郁症也。”从上述文献中,笔者总结出“金郁”的症状表现主要有:肺失宣降,故见咳嗽气喘;金郁克木,肝气壅滞,不通则痛,胸胁苦满,疼痛甚则不能转侧;金气寒敛而燥,故为鼽嚏时作,咽干不适;肺金郁滞,水津不布,结而为痰,故咽干口渴,大便干结;胃土不降,金郁于右,则病不寐;金郁则气行不畅,心血不行,故可见面色晦暗无华等。笔者发现,功能性便秘以持续或反复发作的排便困难、解不尽感等为主要症状,同时由于影响进食及消化吸收,会出现不同程度的体质下降和焦虑抑郁症状,影响睡眠。上述症状与“金郁”的症状一致,这就引导我们通过现象看本质,从发病机制等方面进一步探讨功能性便秘与“金郁”的关系。

《灵枢·本输》曰:“肺合大肠,大肠者,传导之腑。”肺与大肠存在络属关系。《灵枢·经脉》曰:“肺手太阴之脉,起于中焦,下络大肠,还循胃口,上膈属肺。”又曰:“大肠手阳明之脉……络肺,下膈属大肠。”孙思邈注《华佗神方》云:“肺与大肠相表里,肺疾则大肠之力不足,故便不畅,或便后失力,上无感,下不应也。”明确定义了“肺与大肠相表里”的中医理论,说明肺与大肠在生理功能、病理变化方面存在密不可分的关系。现代医学研究发现,肺、主支气管由原肠内胚层分化形成,肺合成的血管活性肠肽对大肠的血管舒张产生影响[4]。同时,肠道和支气管相关淋巴组织是公共黏膜免疫系统的主要器官,为肺与大肠相表里提供了免疫学依据[5]。

肺主一身之气,在营卫之气的生成上有重要的作用,其宣发肃降功能对全身气机的调畅起到重要影响。肺气条达,则气机通畅,使脾胃运化产生的精微物质布散到大肠,使大肠传导功能正常,燥气不过,蠕动有力,津液充沛,大便易行。若金郁即金运怫郁,则肺气壅滞,气机升降失常,大肠腑气不通而出现腹胀、便秘等症状,故唐容川在《血证论·便闭》中提到:“肺与大肠相表里,肺遗热于大肠则便结,肺津不润则便结,肺气不降则便结。”

2 “泄之”为治疗功能性便秘的主要指导原则

“金郁泄之”中的“泄”是《黄帝内经》中治疗金郁的主要指导原则。历代医家普遍认为所谓泄者,即具有渗泄、通利、疏导之义,但如果把“泄”与“泄下”简单地等同起来,过于局限,《黄帝内经》及后世医家都对治疗金郁的方法进行了阐述。王冰提出了解表的观点,喻嘉言则反对王冰的观点,认为泄为渗泄而利小便之法。李永粹则提出金郁所致病证不同,有通利小便、滋阴清肺、引火归原等方法。《医宗金鉴》指出:“金泄谓金郁泄之;泄者,宜宣泄疏降之义也。凡金郁之病,燥为火困也,宜以辛宣之,疏之,润之;以苦泄之,降之,清之,但使燥气宣通疏畅,皆治金郁之法也。”《辨证录》提出“滋肾水以救肺金”的方法。《类经》提出“在上在下皆可谓之泄也”,拓宽了“泄”的应用思路。因此,可以从“泄”入手治疗慢性功能性便秘。

2.1 养阴润肺法 引起金郁的主要机制是“火胜制金”,故见火烁伤阴,阴伤则燥。大肠为传导之官,贵乎平顺,肺热津伤,则大肠失于濡润,传导不利,津亏便秘,大便燥硬难结,故可选甘凉润肺之品,方选麦门冬汤、沙参麦冬汤之类。麦冬甘寒清润,滋养肺胃阴津以润肠燥;人参补肺脾之气,助肺输布津液,兼能养阴生津以润肠燥;沙参补肺阴,润肺燥,兼补肺脾之气,气生津,祛肺之虚火,补而不腻;玉竹滋阴润肺,养胃生津;桑叶善于散风热,泄肺热;天花粉清肺润燥,生津解渴;扁豆生津健脾化湿;半夏化痰降逆,宣畅气机,且能开胃行津以润肺;粳米、大枣益气养胃,合人参、沙参益胃生津,胃津充足,上归于肺;甘草补脾益气,清宣肺燥,调和诸药,能濡润大肠,起到通便作用。

2.2 宣肺降逆法 肺主治节,具有宣发肃降的作用,可调节大肠气机及津液的输布、运行和排泄,正如《医经精义》云:“理大便必须调肺气也。”肺的肃降失常可使肺气郁闭,脏病及腑,腑气不通,大肠传导失常,糟粕不能变化而出,故见便秘,治疗可选用宣白承气汤、桔梗汤等。方中生石膏清泄肺热;生大黄泄热通便,攻下腑实;苦杏仁宣肺化痰,止咳润肠;瓜蒌皮润肺化痰,理气定喘;桔梗辛散苦泄,开宣肺气,祛痰通腑,无论寒热皆可应用。诸药同用,使肺气宣降,腑气畅通,痰热得清,大便得下。

2.3 补肺益气法 肺主一身之气,肺气虚则鼓动无力,大肠传导无力,瘀滞内生,故年老体弱,产后久瘥,或气随血脱者,多见气虚便秘。临床表现为大便不干硬,虽有便意,但排便困难,有解不尽感,便后乏力,治疗可选用黄芪汤。黄芪甘温,入肺、脾经,为补气之要药,不冷不燥,补而不腻,生用具有良好的通便效果[6];麻子仁、白蜜润肠通便;陈皮理气。诸药合用,补气助运兼顾升提,通调气机,使气顺腑通,大便通畅。

“金郁泄之”作为五行属金脏腑所发生病证治疗的指导原则,已经不再单纯局限为五运六气治疗金郁的方法,而是使“金郁泄之”的内涵不断外延,对临床治疗功能性便秘有重要的指导意义。总之,辨证时要认准“金郁”之证,根据肺气亏虚、肺津不足、肺气郁闭的病机,采取“泄之”的治则,必然能取得良好的临床效果。

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