从“土木失和”论治肝郁脾虚型溃疡性结肠炎的临证经验

梁志涛,武洛洛

(1.河南省中医院,河南 郑州450002;2.河南省洛阳市第三人民医院,河南 洛阳471000)

溃疡性结肠炎(ulcerative colitis,UC)是慢性非特异性溃疡性结肠炎的简称,病变侵及结肠黏膜,常始自左半结肠,可向结肠近端乃至全结肠以连续方式逐渐进展。临床症状轻重不一,可有缓解与发作交替出现,患者可仅有结肠症状,也可伴发全身症状。溃疡性结肠炎的症状特点为持续性或反复发作的腹泻、黏液血便、腹痛、里急后重,病程多在4～6周以上。

溃疡性结肠炎属中医“泄泻”“肠澼”“痢疾”“肠风”“脏毒”等范畴[1],发病原因为饮食不节、情志失调及先天禀赋不足,病机多为湿热、寒湿、瘀血、积滞等邪客于肠道,与气血搏结,导致大肠传导失司,脂膜血络损伤,壅滞成脓,内溃成疡[2-3]。李建华[4]认为该病属内痈,病机为气血凝滞,营气不从,经络阻塞,脏腑失和,以脾虚为发病之本,湿热为发病之标,气滞血瘀为局部病理变化。许清华等[5]指出该病起病初期湿热蕴结大肠,肠道气机不畅,传化失常,或湿热熏灼肠道,热盛肉腐,络破血溢,病情迁延日久,伤气耗血,正虚邪恋,形成虚实夹杂证,虚为脾虚血亏,实为湿热留恋,肠络瘀阻。黄海龙等[6]认为该病虽因脾虚湿盛发病,但瘀血始终贯穿整个病程,主要表现为血液的“浓、黏、凝、滞”,与血栓形成有关。笔者认为其关键病机在于肝郁脾虚、湿热内生,治当疏肝健脾、清热除湿,每遇溃疡性结肠炎,坚持辨证论治,并创制三合愈疡汤,在治疗中取得了良好效果。

1 病机关键为土木失和,肝郁脾虚

该病病位在脾胃与大小肠,其致病原因多为感受外邪,饮食不节、情志失调、先天禀赋不足、脾胃虚弱、肝郁脾虚等[3],但其主要原因为脾虚肝郁。“凡里急后重者,病在广肠最下之处,而其病本则不在广肠而在脾肾”“邪之所凑,其气必虚”,脾虚失运,气血失和,壅滞中焦,胃膜失滋导致溃疡发生。若脾虚失运,湿滞下注于肠,则生泄泻;脾失健运可致气滞,影响五脏整体气机运行。《素问·保命全形论》云:“土得木而达。”肝失条达,脾失健运,湿邪内生,气血失调,肠络损伤,传导失司。叶天士《临证指南医案》中“肝体阴而用阳”,肝主藏血,主动主升,脾胃运化正常,气血生化有源,方能荣养肝体。《四圣心源》中指出“肝随脾升,胆随胃降”,脾胃升降功能正常,肝用方能畅达;肝脾不和,木不疏土,脾土壅滞,湿邪内生,下注大肠,传导失司,病程日久,则气血失司,黏膜失养,加之湿热内生,则发为溃疡和脓血便。因此,本病湿热内盛为标,肝郁脾虚为本。肝郁脾虚型溃疡性结肠炎临床主要表现为反复发作的腹泻,伴黏液脓血,腹痛肠鸣,腹痛泻,泻后痛减,每因情志刺激即加重,知饥纳少,大便稀溏,小便清;舌淡红,苔薄白,脉弦。

2 治疗方法为疏木扶土,除湿止泻

本病的治疗应从疏肝运脾入手,调畅气机、祛除湿邪是治疗的关键,气化则湿化,气运则脾健。临床以湿热为主者,可用香连丸、芍药汤加减化裁;以湿浊为主者,用香砂平胃散化裁,加柴胡、佛手、香附、木香、枳壳、陈皮疏解肝气。通过疏肝法与运脾法联合运用,使肝木升发条达,脾土得运,则湿邪自化。治疗时应分清主次,若以肝旺为主,治当泻肝平木,健脾助运,方取《伤寒杂病论》“泄利下重者,四逆散主之”,药用柴胡、枳实辛以泻肝,白芍酸以柔肝,甘草甘以缓肝健脾,临证可选厚朴、陈皮、槟榔加强泻肝之力。若以脾土虚弱为主,可加四君子汤健脾助运。

笔者根据多年临床及学习经验,将痛泻要方、芍药甘草汤、白头翁汤加减融为一方,名为三合愈疡汤。方药组成:炒白术15g,陈皮15g,白芍15g,防风12g,白头翁12g,黄连片15g,黄柏12g,蒲公英10g,白及12g,甘草片6g。白术苦温,补脾燥湿,为君药;白芍酸寒,柔肝缓急止痛;陈皮辛苦而温,理气燥湿,醒脾和胃,与白芍共为臣药,具有疏肝理气、平和肝脾的功效,陈皮、白芍均有缓解胃肠道平滑肌痉挛的作用[7]。防风燥湿止泻,为脾经引经药;蒲公英清热解毒;白头翁清热解毒,凉血止痢;黄连苦寒,清热解毒,燥湿厚肠;黄柏泄下焦湿热,燥湿止痢;白及敛疮生肌,消肿止血,促进溃疡愈合,以上共为佐使药。全方旨在健脾疏肝,清热除湿,敛疮生肌,抑木以扶土,扶土以除湿,湿祛则痢自除。此方临床运用于治疗脾虚肝郁型溃疡性结肠炎,每获良效。

3 验案举隅

患者,男,48岁。现病史:反复泄泻3个月余,大便每日3次,严重时每日4～6次,腹痛肠鸣,痛时腹泻,泻后痛减,情志刺激后上述症状可加重,知饥纳少,大便稀溏,小便清。舌淡红,苔薄白,脉弦。肠镜检查符合溃疡性结肠炎的临床表现。西医诊断:溃疡性结肠炎。中医诊断:泄泻,证属肝郁脾虚。治以疏木扶土,除湿止泻。患者情志不畅,肝失疏泄,横逆乘脾,脾失健运,水湿不化,下注于肠,发为泄泻;肝郁气滞,中焦气机不利,加之湿邪阻碍气机,气窜腹中,发为腹痛、腹胀、肠鸣,便后积滞出,腑气通,故腹痛稍减,治当疏肝理气,化湿健脾。临床给予三合愈疡汤(方药组成、剂量同上文),7剂,水煎400mL,早晚温服。1周后复诊,自诉大便次数减少,腹痛较前减轻,纳食改善,肠鸣音正常,遂继服上方20余剂。复诊时诉大便成形,便次正常,未诉腹痛肠鸣,纳可,上方加炒苍术15g,陈皮10g,减黄连,继服7剂。1个月后复查肠镜较前明显好转,横结肠少量散在小溃疡(H1期),后未再来诊。

4 小结

溃疡性结肠炎虽然病因复杂,临床反复发作,但坚持辨证论治,仍可治愈。笔者认为疏木扶土、除湿止泻是肝郁脾虚型溃疡性结肠炎的基本治则,治疗此类病证要辨证准确,选方得当,疏补适宜。溃疡性结肠炎发病多见虚实寒热错杂,调肝的同时应重视辨别证候的差异,以期药到病自安。沈洪等[8]认为,辨孰主孰次,遣方各有侧重,肝木旺则犯脾土而泻,还是脾土虚则肝木乘而补,灵活加减配伍以恢复土木调和,达到平衡。临床上“疡”分虚实,治疗上切不可遇疡则清热,应分清虚实寒热,辨明脏腑特性,辨证用药。三合愈疡汤作为笔者临床治疗溃疡性结肠炎的常用方,用时辨证准确,注意病机变化,灵活用药,方能扶正祛邪,调和气血,恢复脏腑平衡,获得较好的临床效果。

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