对干姜附子汤作用的认识

刘 宾

(河南中医药大学基础医学院，郑州 450046)

张仲景经方的特点是药味简、用药精、直达病所，治疗范围广泛，对应条文描述精炼，而历代医家对经方的认识往往仁者见仁、智者见智，因此使现代中医临床工作者对这些经方的配伍理解和运用较为困难。基于这些特点，我们在研究经方的运用时，更多地应该从对方中药物的认识入手，将方中每味药物加以深入理解，进而结合条文内容探索药物之间的配伍关系，从而可以深化对经方以及对应条文的认识与理解，帮助指导临床应用。

1 前人对干姜附子汤证病机及配伍作用认识

干姜附子汤出自《伤寒论》第61条：“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。”本方由干姜、生附子组成，主治阳气虚浮导致的烦躁、脉沉微等证。

1.1 对于“下之后，复发汗”

前人多认为可导致阳气亏虚。如钱潢《伤寒溯源集》认为：“下而复汗，阳气大虚，阳虚则阴盛。”

1.2 对于“昼日烦躁，不得眠，夜而安静”

前人多认为是阳虚阴盛所致。如尤在泾《伤寒贯珠集》认为：“邪未尽而阳已虚，昼日阳虚欲复，而与邪争，则烦躁不得眠；夜而阴旺阳虚，不能与邪争，则反安静也”。

1.3 对于“不呕不渴，无表证”

前人多认为是指没有热邪传里也没有表证。如陈修园《伤寒论浅注》认为：“其于不呕，不渴，知其非传里之热邪；其于无表证，知非表不解之烦躁也”。

1.4 对于“脉沉微，身无大热者”

前人多认为是指表里阳气均不足。如徐大桂《伤寒论类要注疏》认为：“脉沉微，阳气衰馁于内，而外举无力也。身无大热者，烦躁之时，未尝不发见浮热，而元阳虚怯，身必无大热也”。

1.5 对于本方作用

前人多认为是以温补表里之阳气为主。如张志聪《伤寒论集注》认为：“生附启下焦之生阳，干姜温外微之阳热”；尤在泾《伤寒贯珠集》认为：“助阳虚而逐残阴也”。

综上，对本证病机的认识，医家基本趋同于“下之后，复发汗”，使阳气亏虚，阳气虚浮则“昼日烦躁，不得眠，夜而安静”“脉沉微，身无大热者”，无三阳证所以“不呕不渴，无表证”,认为本方的作用为温补阳气。但对于本证的阳气亏虚，到底是指哪个脏腑，前人未指明。而只有明确具体阳虚的脏腑，才能更为深入地理解本证病机及干姜附子汤的配伍意义，笔者认为此问题应从本方配伍进行探讨。

2 对本证病机及方剂配伍的思考

2.1 附子作用脏腑为少阴心肾，其作用特点与生用或制用相关

《神农本草经》认为附子“治风寒咳逆，邪气，温中，金疮，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄，拘挛，膝痛不能行步”。《名医别录》认为附子“主治脚疼冷弱，腰脊风寒心腹冷痛，霍乱转筋，下痢赤白，坚肌骨，强阴，又堕胎。”

对于“主风寒咳逆邪气”，张志聪《本草崇原》认为：“太阳阳热之气，不循行于通体之皮毛，则有风寒咳逆之邪气。附子益太阳之标阳，故能治也。”太阳与少阴相为表里，温少阴亦可益太阳。

对于“温中、金疮”，张志聪《本草崇原》认为：“金疮乃刀斧伤而溃烂。附子具温热之气，以散阴寒，禀阳火之气，以长肌肉，故皆治之。”肾阳为元阳，温肾即可温中补虚、充养肌肉。

对于“破癥坚、积聚血瘕”，陈修园《伤寒论浅注》认为：“癥坚积聚，血瘕，是寒气凝结，血滞于中也。”附子温阳散寒以解凝滞，故可治之。

对于“寒湿踒躄，拘挛膝痛不能行步”，陈修园《伤寒论浅注》认为：“是寒邪著于下焦筋骨也”，附子温补下焦，故可治之。

另外张璐认为，附子“为阴证要药，凡伤寒阴证厥逆直中三阴，及中寒夹阴，虽身热而脉沉细或浮虚无力者，非此不治。或厥冷腹痛，脉沉细，甚则唇青囊缩者，急须生附以峻温散之。”

综上可见，附子的作用关键在于温补少阴心肾。如周岩《本草思辨录》认为：“附子为温少阴专药，凡少阴病之宜温者，固取效甚捷。”结合《神农本草经》条文，附子温补少阴，而少阴于太阳相为表里，“主风寒咳逆邪气”；温补少阴心肾，则后天脾胃得充(火生土)则起到“温中，金疮”的作用，温阳散寒则“破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄”；温补少阴心肾，则风气被抑(木生火)，所以可治“拘挛膝痛不能行步”。黄元御《伤寒悬解》总结为：“附子沉重下行，走太阴而暖脾土，入少阴而温肾水，肾水温则君火归根，上热自清，补益阳根之药，无以易此。”

对于附子生用与制用的区别，张璐《本经逢原》认为，附子“除心腹腰膝冷痛，开肢体痹湿痿弱，救寒疝引痛欲死，敛痈疽久溃不收”等，“并须制熟用之”，而对于“厥冷腹痛，脉沉细，甚则唇青囊缩者”“急须生附以峻温散之”。

2.2 本方附子干姜配伍，培土治水以温补心肾

干姜以温补足太阴中焦[1]为主，如张志聪《本草崇原》明确指出，干姜“乃手足太阴之温品也”；而附子偏于温补少阴心肾，对于两药配伍的意义在于附子可起到直接温补心肾的作用，而干姜温补中焦，通过补土以制寒水，从而间接促使少阴君火的恢复，二者作用脏腑不同，而共同起到温补少阴的效果，这也体现了先后天之间的相互联系。如《绛雪园古方选注》论述认为，本方“救太阳坏病转属少阴者”“当急用生干姜以助生附子，纯用辛热走窜，透入阴经”“干姜守中，治少阴里虚，病虽在太阳而见少阴里虚证，当温中土，制水寒以复其阳”。

2.3 本证病机为少阴阳虚有虚浮之势，治当先机进行温补

本证病机为汗下亡阳，导致少阴阳虚阴盛，阳气不得下秘则有虚浮之势。白天得自然界阳气的帮助，与阴争则“昼日烦躁，不得眠”，夜间阳气尚能“归根”，所以“夜而安静”“身无大热”且“脉沉微”，并未出现“浮取数、沉取弱”的阳气虚浮的明显脉象。针对这种尚可在一定情况下自行“归根”的虚阳病机，说明阴阳格拒情况较轻。如徐大桂《伤寒论类要注疏》认为：“其烦躁是心阳虚越而烦，肾气虚越而躁，亦亡阳证也”，治疗还不需要选用直接敛降虚阳的药物，而是要先机对下焦进行直接的温补，下焦阳气得充则自不浮越。如果错过了这个时机而阳气已经虚浮上越，不能自行归根，则应改用四逆汤并配伍甘草清降虚阳。

3 结语

综上所述，干姜附子汤证病机为少阴心肾阳虚、阳气有虚浮之势。本方的作用特点是先机温补而解除虚阳上越之势，而温补的方法在于一方面直接温补少阴，另一方面通过温补中焦，起到培土治水、间接促使少阴君火恢复的效果。